肺保護通氣策略在全麻腹腔鏡手術中的臨床研究

高彥軍 丁韶麗 劉若彬 閻文軍 李婷

（甘肅省人民醫院麻醉科 甘肅 蘭州 730000）

隨著外科手術不斷地向微創發展，腹腔鏡手術也漸漸成為行各種腹部手術的首要術式，而術中建立的人工CO2氣腹對患者呼吸的影響國內外均有報道[1][2]，多數情況需要全麻氣管插管并控制呼吸來維持術中患者的通氣。本研究旨在探討全麻腹腔鏡手術中3種通氣模式在減少氣腹對患者呼吸及動脈血氣影響的差異，以進一步指導全麻腹腔鏡手術中更適合患者通氣安全的模式，進而改善患者術后的轉歸。

1.材料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月—2017年12月需行腹腔鏡手術手術患者150例進行研究。患者男性68例，女性82例，年齡18～70歲，平均（45.4±18.9）歲，ASA分級I～Ⅱ級。150例患者均未查出合并有嚴重心臟及呼吸系統疾病、嚴重的肝腎功能不全。隨機分為三組，每組50例，三組患者年齡，性別及合并疾病等一般資料均無統計學意義。

1.2 方法

A組采用壓力控制容量保證（PCV-VG）、B組為容控（VCV）和C組為壓控（PCV）通氣模式，三組患者均在術前完善了相關檢查并簽署手術麻醉知情同意書。麻醉前均予面罩吸氧，誘導用藥：長托寧1.0mg、咪達唑侖0.05mg/kg、依托咪酯2.5mg/kg、舒芬太尼注射液0.5ug/kg、羅庫溴銨0.9mg/kg，待達到滿意麻醉深度行氣管插管，三組患者分別采用PCV-VG、VCV、PCV通氣模式控制呼吸，呼吸參數設置：潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比1∶2。機械通氣后密切觀察氣道壓及相關生命體征。患者全麻氣管插管后3min（T1）、氣腹后30min（T2）及氣腹結束后5min（T3）分別抽動脈血行血氣分析，并觀察氣腹前后氣道壓及潮氣量的變化并以達到合適通氣量而適當調整。

2.統計學處理

采用SPSS21.0統計軟件進行統計分析，采用χ2檢驗計數資料，計量資料以（±s）表示，采用LSD-t檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

3.結果

三組患者氣管插管后3min（T1）、氣腹后30min（T2）及氣腹結束后5min（T3）比較。PH 比較A組內差異無顯著（P＞0.05）、B、C兩組組內差異顯著（P＜0.05），T2、T3時點PH（A）＜PH（C）＜PH（B）,組間差異顯著（P＜0.05）。氣腹后對B、C兩組PH影響明顯。pCO2比較A組內差異無顯著（P＞0.05）、B、C兩組組內差異顯著（P＜0.05），T2、T3時點pCO2（A）＜pCO2（C）＜pCO2（B）,組間差異顯著（P＜0.05），顯示了CO2氣腹后B、C兩組受到的影響比A組明顯。SpO2比較A組內差異無顯著（P＞0.05）、B、C兩組組內差異顯著（P＜0.05），T2、T3時點SpO2（A）＞SpO2（C）＞SpO2（B）,組間差異顯著（P＜0.05），顯示了CO2氣腹后B、C兩組受到的影響比A組明顯。乳酸（Lac）A、C組內差異無顯著（P＞0.05），B組組內差異顯著（P＜0.05），T2、T3時點Lac（A）＜Lac（C）＜Lac（B）組間差異顯著（P＜0.05），可見氣腹后A組患者酸堿平衡狀態優于B、C組患者。氣道壓（Paw）氣腹后均大于氣腹前和氣腹結束后，組內差異顯著（P＜0.05），T2、T3時點Paw（A）＜Paw（B）、Paw（C）＜Paw（B）,組間差異顯著（P＜0.05），反映了A組患者呼吸受到氣腹的影響明顯小于B、C兩組。

表1 三組患者不同時刻內環境血氣相關指標（PH、pCO2及Lac）

4.討論

腹腔鏡手術CO2氣腹過程中，由于腹內壓力的升高致患者回心血量及胸廓的順應性顯著降低，肺泡的彌散性萎陷，通氣血流比例的失調，通氣受限及CO2的潴留，氣腹時CO2經腹腔毛細血管彌散入血可引起高碳酸血癥，從而引起呼吸循環的不平穩[5]，最終將影響到患者通氣性肺損傷及動脈血氣的指標的變化，進而引起內環境的紊亂。動脈血氣指標主要有PH、pCO2、SpO2及乳酸（Lac）等。全麻機械通氣過程中氣道壓及通氣量的變化直接反映了CO2氣腹對患者呼吸功能的影響。

本研究顯示腹腔鏡手術全麻過程中實施不同的機械通氣模式，對患者的氣道壓及通氣量有不同的影響，反應在動脈血氣指標也有差異。PCV-VG通氣模式下，CO2氣腹前、氣腹后及氣腹結束后，SpO2及乳酸（Lac）差異無統計學意義（P＞0.05），但pCO2、氣道壓（Paw）氣腹前均低于氣腹后及氣腹結束后數分鐘，P＜0.05，PH氣腹前均高于氣腹后及氣腹結束后數分鐘，P＜0.05。而同時段SpO2及PH都要高于VCV及PCV模式組，Lac、pCO2、Paw均低于VCV模式組，P＜0.05。可見PCV-VG通氣模式下的腹腔鏡手術行CO2氣腹后相較于VCV及PCV通氣模式對患者通氣性肺損傷及動脈血氣的影響較小。而VCV通氣模式下CO2氣腹前SpO2、PH高于氣腹結束后，差異顯著，P＜0.05，pCO2、氣道壓（Paw）乳酸（Lac）均低氣腹后及氣腹結束后，差異顯著，P＜0.05，同時段SpO2、PH均低于A組及C組，pCO2、氣道壓（Paw）乳酸（Lac）均高于A組及C組，差異顯著，P＜0.05。

所以本研究表明在腹腔鏡手術中PCV-VG通氣模在降低CO2氣腹對患者通氣性肺損傷的保護及動脈血血氣指標穩定要優于VCV模式，而PCV則介于兩種通氣模式之間。

[1]申海軍，陳廣瑜，詹建興，等.不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術后短期并發癥的影響[J].中國普通外科雜志，1005-6947(2012)02-0149-04.

[2]柴淼，趙威威，張建國.兩種腹腔鏡膽囊切除術術式對機體血氣參數及PETCO2的影響[J/CD].中華腔鏡外科雜志：電子版，2011，4（1）:13-16.

[3]楊光寒.不同通氣方式用于腹腔鏡膽囊切除術的血氣分析比較[J/CD].中華腔鏡外科雜志：電子版，2014，7（5）:399-401.

[4]王文立，宋鐵鷹，等.不同體位腹腔鏡手術對循環和血氣的影響分析[J].河北醫藥，1002-7386（2011）01-0079-02.