案例教學法在基礎護理學中應用效果的系統評價

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案例教學法是指由案例作為教學材料，結合教學主題，通過討論、問答等師生互動的教學過程，讓學習者了解與教學主題相關的概念或理論，并培養學習者高層次能力的教學方法[1]。案例教學法由于其獨特的實用價值，受到了教育界的關注。國外已有研究顯示，案例教學法能夠有效地提升護生的評判性思維能力，促進自主學習[2]。目前，國內已有部分院校將案例教學法應用于基礎護理學教學，以期提升教學質量，促進專業發展。然而，這些研究均為獨立的小樣本研究，對于應用效果的評價，結論不一且尚未見高質量的證據。因此，本研究收集有關案例教學法對比傳統教學法應用于基礎護理學的隨機對照試驗(RCT)，對其教學效果進行系統評價，以期為護理學專業教學模式的改革提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①納入類型：RCT。②研究對象：我國在校護理學專業學生。③干預措施：對照組采用以教師講授為主的傳統教學法；試驗組采用以案例教學基本模式為課前布置案例,課堂中教師與學生共同探究案例完成知識的消化，課后操作技能強化練習。④結局指標：理論知識考試成績、操作技能考核成績、教學效果評價、自主學習能力。

1.2 排除標準

①繼續教育或其他成人教育護理專業學生的研究；②重復收錄的文獻；③表述不清的文獻，討論與結果不一致；④原始研究數據無法提取且聯系作者后仍無法獲取者。

1.3 檢索策略

計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普中文科技期刊數據庫、臺灣學術文獻數據庫、HKMO優秀學術全文資源庫、The Cochrane Library、PubMed、OVID外文醫學檢索平臺、EBSCO數據庫。各數據庫檢索日期為數據庫建庫截至2018年2月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。所有檢索策略通過多次預檢索后確定。中文檢索詞包括：案例教學法、案例教學、基礎護理學、護理學基礎；英文檢索詞包括：case method、case-based instruction、case-study teaching method、case method pedagogy、case methodology、case-based learning、fundamentals of nursing、fundamental nursing、basic nursing、basic nursing science、foundations of professional practice。

1.4 文獻篩選和資料提取

由兩名課題組成員嚴格按照納入與排除標準分別進行文獻篩選，對納入的研究進行資料提取，對結論進行核對，對有分歧的研究通過協商或與第3位課題組成員討論決定。

1.5 納入研究的方法學質量評價

本研究采用Smits等[3]設計的方法學質量評價量表對納入文獻進行質量評價。質量評價由兩位課題組成員進行并交叉核對，如遇分歧通過討論或請第3位課題組成員協助解決。該量表總分為50分,得分≥25分為高質量文獻，<25分則為低質量文獻。

1.6 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3統計軟件進行資料分析。計數資料采用比值比(OR)為合并統計量，計量資料采用標準化均方差(SMD)為合并統計量，各效應量均以95%可信區間(CI)表示。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗并結合I2定量判斷,若P≥0.1和I2<50%,采用固定效應模型進行分析；若P<0.1，I2≥50%，提示存在統計學異質性，應分析異質性來源，確定是否能采用隨機效應模型。如果研究間存在明顯的異質性，只進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

本研究最終納入12項[4-15]研究，共2 156名護生，其中有1項[7]RCT、2項[4,13]半RCT、8項[6,8-12,14-15]群組RCT，1項[5]研究未描述具體的隨機方法，詳見表1。

表1 納入研究對象基本特征

2.3 方法學質量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學質量評價

2.4 案例教學法效果評價

納入研究主要考核案例教學法對比傳統教學法對基礎護理學理論知識考試成績、操作技能考核成績以及自主學習能力的影響，并通過自制的問卷調查護生對案例教學法的教學效果評價。由于考核內容、評分標準同質性較差，不宜進行數據合并，因此本研究僅進行描述性分析。

2.4.1 理論考試成績

7項研究[4,6-9,14-15]比較了案例教學法與傳統教學法對護生理論知識考試成績的影響，其中6項研究[4,6-9,13]結果顯示，與傳統教學法相比，案例教學法可提高護生對理論知識的掌握程度。

2.4.2 技能考核成績

5項研究[9-10,13-15]比較了案例教學法與傳統教學法對護生操作技能考核成績的影響，結果顯示：與傳統教學法相比，案例教學法可提高護生對操作技能的掌握程度。

2.4.3 自主學習能力

3項[5,14-15]研究采用自主學習量表比較了案例教學法與傳統教學法對護生自主學習能力的影響，結果顯示：與傳統教學法相比，試驗組護生自主學習能力得分顯著高于對照組，案例教學法可促進護生自主學習能力提升；2項[6,13]研究僅對試驗組護生進行了評價。王紅梅等[6]采用自制問卷對試驗組護生進行調查，92%的護生認為案例教學有助于自主學習能力提升。趙紅等[14]研究結果同樣顯示，91.6%的護生認為自主學習能力得到了促進與發展。

2.4.4 護生對案例教學法的評價

8項[4,6-8,10-11,13-14]研究采用自制的教學效果評價問卷調查了護生對案例教學的評價,2項[9,15]研究采用慕宇舸等[16]研制的基礎護理學實驗課課堂教學問卷進行評價,1項[12]研究采用吳雅文等[17]研制的職業態度量表進行評價。7項[4,8-12,14]調查了兩組護生對不同教學方法評價情況，結果顯示：與接受傳統教學法的對照組護生相比，試驗組護生在團隊協作、學習興趣、溝通能力、評判性思維、解決問題等方面滿意度顯著高于對照組。4項[6-7,13,15]研究對教學效果的調查僅限于試驗組護生，結果顯示：大部分護生認為案例教學有助于激發學習興趣、培養臨床思維能力、提升人際溝通能力、促進知識掌握。劉航等[12]對比兩組護生對教學后職業態度評價情況，接受案例教學的試驗組護生得分顯著高于對照組，趙紅等[13]采用自制問卷對試驗組護生進行調查，87.5%的護生對職業態度提升持肯定態度。

3 討論

3.1 案例教學法在基礎護理學中的應用效果

本系統評價結果顯示：與接受傳統教學的對照組護生相比，試驗組護生具有更好的自主學習能力，團隊協作能力，且對理論知識和操作技能的考核掌握程度更優，與苗雨[18]研究結果一致。案例教學法與傳統教學法相比，其以病例為基礎、問題為先導、分析討論為核心、學生為主體，強調學生對知識的自我探索、自我選擇、自我建構、自我創造，而教師主要作為引導者、參與者、支持者角色。基于此，案例教學為護生自主學習提供了充足的空間。課前研讀案例、課中協作探究、課后應用練習，護生均以團隊為基礎搜集、整理、概括、分析、評價、利用信息，在爭論中學會協商與尊重，在溝通中學會認同與理解，從而促進了自主學習能力的提升。隨著小組活動的持續，彼此進行思想碰撞，從不同視角審視問題、集思廣益、互幫互助，逐漸形成組內的共同文化、歸屬意識和責任意識，培養了團隊協作能力[19]；同時，在課外知識的遷移、課堂知識的內化過程中，加深了對理論知識的理解記憶，促進了對理論知識與操作技能的掌握。

本研究結果亦表明，接受案例教學法的護生普遍認為該教學方式有利于臨床思維能力、職業情感培養，可激發學習興趣，提升問題解決能力。案例教學的案例來源根據臨床真實病例編寫，設置問題情境，為護生提供更好的觀察和思考空間[20]；課堂教學環節中，教師根據課前提供的案例，結合護生遇到的問題，采用協作探究的方式，引導學生對問題進行類比推理。通過類比推理，護生需要考慮不同病人的病情、需求，從而有助于培養護生運用良好的思維方式對病人進行正確地評估，在實踐中發現問題、分析問題、解決問題、促進臨床思維能力提升[15]。課后，護生需要根據案例情境進行技能訓練，實現對知識的重新建構，獲得真實的實踐體驗，進一步探究與反思問題，激發學習興趣[12]。

3.2 研究局限性及對今后研究的啟示

3.2.1 研究局限

本系統評價僅納入案例教學法對比傳統教學法在基礎護理學教學的RCT，雖然在一定程度上克服了在教學方法及課程研究間同質性差的特點，但是依然具有如下局限：①由于上述報告未報告是否使用盲法，且較難對干預者及受試者實施盲法，可能會出現測量偏倚、混雜偏倚。②由于各項研究的干預時間，基礎護理理論與實踐考核標準、調查工具、隨訪時間不同，可能會影響結果可靠性。③納入研究較少且樣本量較小，在一定程度上會影響論證強度。④僅1項研究描述了具體的隨機方法，可能導致選擇偏倚。

3.2.2 對今后研究的啟示

案例教學法在改善護生對基礎護理知識掌握程度、提升自主學習能力等方面的積極作用已得到初步認可，但未來的研究依然可以從下述方面改善：①開展多中心研究，最大限度減小測量偏倚、混雜偏倚。②參照護士職業資格考試題型，構建以崗位勝任力為導向的專業題庫；教考分離，實施基于網絡的標準化考試；建立統一的基礎護理操作技能考核測評工具。③在關注近期結局指標的同時，引入第3方機構對畢業生臨床崗位勝任力進行追蹤評價。④開展高質量RCT，增加證據可靠性。

4 小結

隨著現代生物—心理—社會醫學模式的轉變和整體護理在全國范圍內的廣泛開展，傳統的護理教學模式改革勢在必行，培養智能型、應用型、創造型的護理人才是當前護理教育的重要課題[21]。案例教學法為護理教學模式的改革提供了新思路。系統評價結果顯示，案例教學法能有效地促進護生對基礎護理知識與技能掌握，促進自主學習、團隊協作、臨床思維等能力的培養。但是鑒于案例教學在基礎護理學教改中設計、實施、評價等方面的局限，故應在進一步開展高質量RCT的同時，積極探索案例教學與國內護理教育、與基礎護理相融合的教學模式，以培養高質量的護理人才。

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