6種強化護理干預措施對ICU住院病人譫妄影響效果的網狀Meta分析

， ，亞男，

譫妄是一種急性、可逆、廣泛的認知障礙性精神紊亂綜合征,以波動性意識障礙、注意力不集中、思維紊亂或意識水平變化為特征[1]。重癥監護室(intensive care unit，ICU)譫妄是ICU收治病人中常見的并發癥之一，當出現某種精神癥狀而無中樞神經系統功能異常及器質性合并癥時，可診斷為ICU譫妄[2]，主要癥狀是比較急劇地出現意識混亂、不安、興奮、幻覺、妄想等。其發生與多種因素所引起的身心適應功能障礙相關，可導致康復延遲、住院時間延長和醫療費用增加，發生并發癥的危險性、病死率、遠期并發癥或后遺癥增加，有文獻報道，ICU譫妄的發生率一般為5%～40%，最高達80%，老年病人的發生率為50%～60%[3]。護理人員對ICU病人實施積極有效的護理干預，對于及時避免、減少譫妄的發生，改善病人的預后，提高病人的生活質量具有十分重要的作用。護理干預措施對心臟外科術后、肺結核、糖尿病、老年癡呆[4-7]病人均有顯著效果，但目前對于譫妄的護理干預尚無統一的標準，從循證角度出發，面對多種干預措施，受限于兩兩對比的傳統Meta分析已不能為選擇最優干預措施提供有效的方法學支持。故考慮通過間接比較來實現不同干預措施的相對有效性的比較，這就形成了間接比較的Meta分析或多種干預措施比較的Meta分析，即網狀Meta[8]。網狀Meta的研究目的即對同類疾病的不同干預措施進行量化比較，將治療同類疾病的不同干預措施匯總后進行定量化的統計分析，并按照某一結果指標效果好壞進行排序，進而選擇最優治療方案[9]。本研究采用網狀Meta分析的方法對譫妄的強化護理干預進行系統評價。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究對象

ICU發生譫妄病人。由美國Inouye教授根據《美國精神障礙診斷與統計手冊》(第3版修訂本)譫妄的診斷標準編制的CAM[10]作為主要診斷標準，包括：精神狀態突然改變或波動、注意力障礙、思維混亂、意識清晰水平改變。符合其中2條及以上可判定為譫妄[4]，其年齡、性別、種族、國籍不限。

1.1.2 研究類型

隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)。

1.1.3 干預措施

認知功能鍛煉、常規護理(心理護理、保證病人充足的睡眠、健康宣教)、音樂療法、針對性護理、耳穴貼壓、增加家屬探視時間、通腑開竅行氣散結中藥內服、干預前、干預后與常規護理進行直接、間接干預措施比較。

1.1.4 結局指標

治愈、健康程度評分(APACHEⅡ)、重癥監護譫妄篩查檢查表(ICDSC)、ICU接受監護的平均時間、對護理工作的滿意度。

1.1.5 排除標準

①重復發表的文獻；②信息不完整、不清晰或出現錯誤的文獻；③設計有明顯缺陷、數據不完整、統計計算有誤和無法轉化為OR值及其95%CI的文獻；④無全文的文獻。

1.2 檢索策略

中文數據庫有：中國知網(CNKI)、萬方數據庫(Wanfang Data)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，外文數據庫有：PubMed，The Cochrane Library，EMbase，檢索時限均為從建庫至2017年4月。采用主題詞、關鍵詞進行檢索。中文檢索詞包括：譫妄、急性腦綜合征、隨機對照試驗、護理干預等，英文檢索詞包括：delirium、acute brain syndrome、randomized controlled trial、nursing intervention等。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 delirium

#2 acute brain syndrome

#3 dementia

#4 forget

#5 cognitive impairment

#6 #1OR#2OR#3OR#4OR#5

#7 randomized controlled trial

#8 double blind

#9 nursing

#10 nursing intervention

#11 #7OR#8OR#9OR#10

#12 #6AND#11

1.3 文獻篩選及資料提取

由2位研究者獨立進行文獻篩選、資料提取并交叉核對。若有分歧，則通過雙方討論以達成一致意見或由第3位研究者協助裁決。資料提取采用統一的資料提取表，資料提取內容包括：①納入研究的基本信息，包括第一作者、發表時間等；②研究對象的基本情況，包括病例數、年齡、性別等；③具體干預措施；④結局指標：治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受監護的平均時間(d)、對護理工作的滿意度。

1.4 質量評價

由兩位研究者根據Cochrane手冊5.1推薦的“偏倚風險評估工具”評價[11]納入RCT的偏倚風險。

1.5 統計學方法

采用StataSE 12.0進行統計學分析，計量資料采用均數差(MD)為療效統計量，治愈、好轉、對護理工作滿意度為二分類數據，采用比值比(OR)為效應量，并計算OR的95%置信區間(95%CI)，分析中如遇發生數為“0”的研究，以0.5校正發生數。APACHEⅡ、ICDSC和ICU接受監護的平均時間(d)為數值變量，采用治療前后差值效應量，借助相關系數(常模值0.5)估計差值的標準差，計算差值的中位數和百分位法的95%CI。對結果進行敏感性分析及發表偏倚評估，統計結果采用比值比(OR)及其95%CI表示，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

2.3 納入研究的偏倚風險評價表(見圖2)

圖2 強化護理干預措施對ICU住院病人譫妄影響效果的偏倚風險評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 治愈方面(見表2)

表1 納入研究的基本特征

2.4.5 護理工作滿意度

4項研究[21,26-28]進行了干預組與對照組護理工作滿意度的比較，Meta分析，MD=6.43，95%CI(2.72，15.19)。

3 討論

傳統Meta分析在治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受監護的平均時間(d)、對護理工作滿意度方面，強化護理干預措施：增加家屬探視時間+認知功能鍛煉、認知功能鍛煉明顯優于常規護理。網狀Meta分析在治愈、APACHEⅡ、ICDSC、ICU接受監護的平均時間(d)方面，基于各結局指標分析結果，增加家屬探視時間+認知功能鍛煉+常規護理優于其他干預措施。大量的臨床研究也證明了此干預措施的可行性[3,12-13,21,25,29]。

由于ICU屬于封閉式病房環境，與外界隔離，限制家屬探視，病人沒有家屬安撫、陪護，對于陌生的環境，室內嘈雜的設備和監護儀器以及病人本身對疾病的猜疑，容易讓病人產生恐懼、緊張、焦慮等心理反應而出現認知功能障礙，引起譫妄的發生。本研究在常規護理的基礎上給予病人6種強化護理干預措施，其中增加家屬探視時間和病人認知功能鍛煉的效果尤為顯著。病人患重大疾病進入ICU，可能是藥物的副作用或者新的環境及疾病本身的影響，導致病人出現錯覺、幻覺、行為古怪、過度警覺、焦慮、恐懼甚至順行或逆行遺忘的發生，增加家屬探視時間，彈性控制探視次數，以病人的需求為主導，有意識地增加病人交流時間和次數，吸引病人的注意力，有助于緩解其緊張、焦慮的情緒，使病人保證安靜、穩定的狀態，阻止幻覺的延伸并使其能夠充分感受到親人、朋友對其的關心[23]；通過對病人心理、行為進行定向訓練，進行韋氏成人智力量表(WAIS)和韋氏成人記憶量表(WMS)[31]測評，提高病人對周圍事物的真實感知度及定向力，減少病人對陌生環境的恐懼、無助感；通過護理人員對病人自身情況進行評估，根據護理人員專業的學識、臨床經驗等綜合分析后，為病人提供有效的強化護理干預措施，系統有效地護理干預，可以改善病人譫妄的發生及疾病的預后,為病人提供一個舒適溫馨的環境，消除病人的恐懼心理，對病人的預后產生積極影響，取得良好的治療效果，對于臨床治療譫妄具有重要意義。

本研究依然存在局限性：共納入21項[2-3,12-30]RCT，僅7項[17-19,23-24,27-28]研究采用隨機數字表法分組，2項[2-3]研究采用按入院時間的分配方法，其余研究僅提及隨機分配，并未詳細交代具體隨機方法。以上設計的不足可能導致納入研究質量偏低；并非所有研究均報告了本次網狀Meta所關注的結局指標，從而導致納入數量和樣本量較小，希望后續研究在增大樣本量的同時更應注重研究設計的嚴謹性，提高研究質量，降低異質性。

4 結論

研究表明，6種強化護理干預措施對ICU住院病人譫妄的護理效果優于常規護理措施，其中增加家屬探視時間和認知功能鍛煉效果尤為顯著，對ICU病人實施強化護理干預后，明顯減少了病人在ICU的住院時間，強化護理干預組APACHE Ⅱ評分明顯優于對照組，繼而提高了病人對護理工作的滿意度，緩解病人的心理壓力及情緒，消除病人的孤獨感和恐懼感，減輕其負面情緒，使病人以樂觀的心態積極配合治療，增加病人對抗疾病的信心。增加家屬探視時間結合認知功能鍛煉配合常規護理，對于臨床治療譫妄病人具有良好效果。

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