血液透析過程中患者低血壓的原因分析與護(hù)理

彭佺

【摘 要】目的：探討血液透析過程中相關(guān)性低血壓發(fā)生的原因、機制和護(hù)理措施。使患者得到最合適的透析治療和護(hù)理，提高患者的生活質(zhì)量并延長生命。方法：透析前監(jiān)測血壓，了解患者基礎(chǔ)血壓，透析過程中每小時監(jiān)測血壓一次，必要時每15—30分鐘測血壓一次。結(jié)果：若平均動脈壓比透析前下降30mmhg以上，收縮壓降至90mmhg以下，臨床上多發(fā)生于透析的初始或1.5-2小時內(nèi)，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。對于癥狀性低血壓立即給予高滲液體（50%葡萄糖溶液或1-3%氯化鈉溶液100-200ml）輸入。同時降低床頭，減慢血流量，降低透析液溫度，必要時調(diào)整透析液鈉濃度，給予吸氧等處理。結(jié)論：密切觀察患者生命體征變化是及時發(fā)現(xiàn)低血壓的關(guān)鍵，低血壓多發(fā)生于透析的初始或1.5-2小時，且發(fā)生率很高，因此如何預(yù)防，盡早發(fā)現(xiàn)并及時處理對透析正常進(jìn)行，提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

【關(guān)鍵詞】血液透析；低血壓；護(hù)理

【中圖分類號】 R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B 【文章編號】 1672-3783（2018）04-03-160-02

1 臨床資料

自2016年12月至2017年12月一年工作中45例血透患者，男25例，女20例，其中年齡最小的19歲，年齡最大的75歲，總透析次數(shù)4388次，發(fā)生癥狀性低血壓236次，占5.45%.

臨床表現(xiàn)：臨床上發(fā)生低血壓可出現(xiàn)一系列前驅(qū)癥狀 ，如打哈欠、視物模糊、出汗伴惡心、嘔吐、心悸、胸悶、頭暈、眼花。部分患者出現(xiàn)肌肉痙攣，聲音嘶啞、口渴。甚至眼球凹陷、干澀。少數(shù)患者表現(xiàn)出腹痛、腰背酸痛、有便意感等。嚴(yán)重者面色蒼白、呼吸困難，煩躁不安甚至短暫的意識喪失，尿失禁等。

2 發(fā)生原因

2.1 有效循環(huán)血容量不足 超濾脫水過快過多時導(dǎo)致透析患者有效血容量不足的常見原因，患者在透析過程中所能耐受的血容量下降程度存在著明顯的個體差異，出現(xiàn)不同程度的血壓下降。這種情況出現(xiàn)由于（1）干體重增加。（2）對超濾量估計錯誤。（3）透析前服用了降壓藥和血管舒張劑。

2.2 血漿滲透壓降低 在透析過程中，體內(nèi)的尿素氮等代謝產(chǎn)物的排出，導(dǎo)致血漿滲透壓降低，血壓下降。

2.3 透析液鈉濃度過低和透析液溫度過高 血漿鈉的濃度是影響血漿晶體滲透壓，血容量減少血壓下降。透析液溫度過高，使中心靜脈擴(kuò)張，靜脈淤血，出現(xiàn)低血壓。[1]

2.4 透析膜的生物相容性 生物相容性差的透析器能激活補體系統(tǒng)引起白細(xì)胞在體內(nèi)聚集，產(chǎn)生血管舒張物質(zhì)，導(dǎo)致血壓下降。

2.5 透析中進(jìn)餐 患者透析前未進(jìn)餐，在透析期間大量進(jìn)食導(dǎo)致血液重新分配，內(nèi)臟血量增加，使有效循環(huán)量不足而導(dǎo)致血壓下降。

2.6 自主神經(jīng)功能紊亂 老年人，尤其是合并糖尿病的慢性透析患者50%存在自主神經(jīng)功能紊亂，頸動脈和主動脈壓力感受器反射弧存在缺陷。心血管調(diào)節(jié)反應(yīng)性降低，引起血壓下降。

2.7 營養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血、低血色素也是低血壓的原因之一。

2.8 透析期間出血、透析過程中管路漏血，穿刺針滑脫出血，引起血壓下降

2.9 透析前服用降壓藥 透析前服用降壓藥，使外周血管阻力降低，從而降低機體對血容量減少引起的縮血管反應(yīng)，則容易發(fā)生透析中低血壓和透析后直立性低血壓。

2.10 心功能不全 尿毒癥患者由于長期高血壓、貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、脂質(zhì)代謝異常等綜合因素的作用，致使發(fā)生左心室、心功能減退和心律失常，引起心臟血液充盈減少，心博量減少，造成透析中低血壓。[2]

2.11 精神緊張 透析患者精神緊張，神經(jīng)調(diào)節(jié)反射減弱，引起低血壓[3]

3 護(hù)理措施

3.1 新患者首次透析，由于過度緊張，加上血容量減少，嚴(yán)重貧血等原因一旦出現(xiàn)低血壓的先兆時，應(yīng)及時處理補充血容量，避免體外循環(huán)引起的體內(nèi)循環(huán)血量突然減少，防止低血壓的發(fā)生。

3.2 維持有效的血容量 控制飲水量，減少透析期間體重的增加，體重增長不能超過干體重的3%-5%，透析間期體重增長應(yīng)少于1kg/d，限制鈉鹽的攝入（<3g/d），最好使用容量超濾控制的血液透析機監(jiān)測血容量和聯(lián)機清除率，準(zhǔn)確計算脫水量及干體重，避免過度超濾使血容量下降。如體重增長過多，可增加透析次數(shù)或延長透析時間。

3.3 調(diào)整透析方案，改進(jìn)透析技術(shù) 對于老年人、糖尿病、心血管不穩(wěn)定和經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者。在透析開始時給予血漿、白蛋白或其他膠體溶液預(yù)充，緩慢引血，逐漸增加血流量。[4]還可以增加透析次數(shù)，序貫超濾透析，高鈉透析，設(shè)置透析液鈉濃度由透析開始的150mmol/L—155mmol/L逐漸降至透析結(jié)束時的140mmol/L.

3.4 降低透析液的溫度 將透析液溫度調(diào)至35。-36

3.5 合理安排進(jìn)餐時間 透析前進(jìn)食碳水化合物，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，以防止過早饑餓或發(fā)生低血糖。有低血壓傾向者透析過程中進(jìn)餐，可在進(jìn)餐前減慢血流量，靜脈推注高滲葡萄糖，或透析過程中最好不進(jìn)食，準(zhǔn)備一些巧克力、糖等以應(yīng)激低血糖的發(fā)生。如果必須進(jìn)食把進(jìn)餐時間安排在透析前2小時。

3.6 用藥護(hù)理 易發(fā)生低血壓的患者透析前可停服一次降壓藥，必要時可于透析開始時15—30分鐘服用a腎上腺素能激動劑，可有效預(yù)防和改善透析中低血壓的發(fā)生。

3.7 使用生物相容性好的透析膜 如血防膜、聚砜膜透析器增加透析效果，減少低血壓發(fā)生。

3.8 做好健康宣教 制定健康教育計劃，宣傳血液透析的相關(guān)知識，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性積極配合治療。認(rèn)識干體重的重要性，嚴(yán)格控制體重

3.9 做好心理護(hù)理 對經(jīng)常出現(xiàn)低血壓的患者，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。持消極態(tài)度，護(hù)士應(yīng)積極主動、耐心地給患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除其顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.10 備好搶救藥品和搶救器材 透析過程中突然出現(xiàn)低血壓，甚至神志不清等，因此對經(jīng)常出現(xiàn)低血壓者應(yīng)備好搶救藥品和器材。

4 小結(jié)

透析過程中低血壓的出現(xiàn)是由多種因素引起，對于經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者護(hù)士應(yīng)采取針對性護(hù)理，密切觀察患者生命體征，做到早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，從而減少患者低血壓的發(fā)生率，使患者能順利地進(jìn)行充分的透析，提高透析質(zhì)量和效果，延長了患者的生存時間，改善了患者的生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 發(fā)表時間2014—4—3 來源《中外健康文摘》2013年第42期供摘 作者 白連鳳

[2] 維持性血液透析期間低血壓原因分析及護(hù)理 孫元榮 孫健美（泰安市中一醫(yī)院，山東，泰安271000）

[3] 梅長林 葉朝陽 趙學(xué)智 實用透析手冊[M]北京 人民衛(wèi)生出版社（2003/5/10）

[4] 于云 西安141醫(yī)院血液透析室 陜西 西安 710089