肛腸疾病問答

文/中日醫院肛腸科主任醫師 范學順

肛門直腸周圍膿腫切開引流和一次根治術各有哪些優缺點？

目前臨床治療肛門直腸周圍膿腫主要有兩種方法，即切開引流術和一次切開根治術。切開引流只是放膿減壓，常需要二次手術；一次根治即一次將膿腫(包括清除內口)徹底治愈。一般來說，肛周感染一旦成膿，很難自行吸收，即使向外自行穿破也常常引流不暢，所以只有手術才是解決膿腫唯一可靠的方法，而且手術越早越好，防止因為感染擴散而使病情變得復雜，造成不必要的創傷和痛苦。

切開引流術的過程是，肛周感染成膿后，在膿腫的最頂端(在局麻或腰麻的狀態下)將膿腫切開放膿，使膿液全部流凈，然后患者每天進行藥物坐浴或溫水坐浴，等待膿腔慢慢萎縮形成瘺管后(一般需要三個月至半年)，再進行第二次瘺管切開根治術。這種方法由于局部驟然減壓所以能夠迅速減輕患者的痛苦，甚至對于少數非腸源性感染的膿腫可以一次治愈；但對于絕大多數患者(約95%)來說，因為其感染源是直腸肛管的肛竇部位，而切開引流術并沒有處理真正的感染源，所以即使切開外口引流很通暢，但由于腸道細菌的不斷刺激使創面不能愈合，形成局部病灶的慢性炎癥改變，直至瘺管形成。最為糟糕的是，一旦瘺管外口暫時閉合，當再次感染時又形成新的膿腫，該膿腫有可能在原來主要管道基礎上從另一個地方潰破，形成新的支管，也就是形成外口“兩個以上”的復雜瘺管了。另外，二次手術還會使患者遭受二次痛苦，也增加了經濟負擔。因此，術前醫生要詳細了解患者的病情，對膿腫有準確的定位，并積極采取一次根治術，才能將感染源徹底清除。

所謂膿腫一次切開根治術是指將膿腫切開引流的同時，把真正的感染源(肛竇部位)一并切開，使創面徹底敞開，并且引流通暢，然后通過坐浴與換藥，使創面由基底部逐漸長平，最終愈合。當然，尋找內口必須有足夠的經驗才能找準，否則即使短期愈合，由于真正感染源的存在，膿腫很快又會復發。

引起直腸黏膜下膿腫的主要原因有哪些？

直腸黏膜下膿腫位于直腸黏膜與直腸肌層的結締組織內，臨床相對少見。由于患者的主要癥狀為肛門下墜或發熱，肛周局部沒有紅腫，所以這種膿腫容易被漏診。直腸黏膜下膿腫一般通過醫生的指診或腔內B超或MRI即可確診。黏膜下膿腫可以發生在直腸腔的任何部位，但以側方與后方多見。引發直腸黏膜下膿腫的常見原因有：①黏膜下(包括內痔)注射硬化劑或壞死劑感染； ②直腸息肉燒灼術后感染；③各種外傷刺破黏膜感染；④混合痔外剝內扎術操作不當感染； ⑤來自肛腺的感染，即少數肛腺位于黏膜下并發生感染。須注意的是，發生在側方的膿腫需與骨盆直腸窩膿腫相鑒別，發生在直腸后方的膿腫需與直腸后間隙膿腫相鑒別。

直腸黏膜下膿腫采用什么治療手段？

直腸黏膜下膿腫處理的方法主要有兩種：①感染范圍在5厘米以內的膿腫，視野可以看清整個膿腔大小，采用沿膿腫縱向直接剪開黏膜的方法，剪開黏膜至膿腔的最頂端，將膿腔徹底開放，不留死腔。但敞開黏膜容易出血，需要及時結扎止血，然后給予止血敷料壓迫創面，直至愈合。②感染范圍超過5厘米時，一般膿腔較深，有時深達7厘米以上，如果全部敞開黏膜風險過大，主要是超過一定深度后視野不清楚，不容易結扎黏膜斷端，術后容易出血。所以，這種膿腫只能用乳膠管進行引流。具體方法是：將直腸下端黏膜敞開后，將膿液徹底排盡，探查膿腔的深度，然后將乳膠管的一端置入膿腔的頂部，乳膠管的另一端暴露在肛門外，起到充分引流的作用。

一般來說，5厘米以下膿腫只需常規坐浴換藥即可治愈。而放置乳膠管的膿腫除了坐浴，每日還需要用生理鹽水或甲硝唑溶液沖洗乳膠管，使直腸黏膜下壞死物盡快脫落；當乳膠管自行脫落后需暴露壞死灶并換藥，創面愈深，換藥時間愈長，直到創面完全愈合才能停止換藥。另外，采用傳統的掛線術治療黏膜下膿腫也有很好的療效。

什么叫馬蹄膿腫？

有一位曾經得了肛門周圍膿腫的女性患者，經檢查發現其肛門幾乎全部感染(肛周全部變空)，甚至感染擴散至會陰部底下，這是十分危險的。該患者得的就是全馬蹄膿腫。因其形狀與馬的蹄掌相似，故此得名。這種膿腫較為少見，少數是原發性血行感染或外傷引起；絕大多數因腸源性感染而致，且感染初發病灶多來源于肛管后深間隙。肛管后深間隙感染后往往向單側或雙側的坐骨直腸窩擴散，如果只向單側發展形成的是半馬蹄膿腫，如果是向兩側發展則形成全馬蹄膿腫。半馬蹄膿腫發病后可出現肛門左側或右側腫痛、化膿，全馬蹄膿腫發病后可出現肛門一周紅腫熱痛。無論是半馬蹄膿腫還是全馬蹄膿腫，其感染源多半位于肛門后正中的肛竇齒線部位。

馬蹄膿腫采用哪種治療方法？

無論是半馬蹄膿腫還是全馬蹄膿腫，手術前均應該先確定最初的感染部位，因為最初出現腫痛的部位往往是感染內口的部位，只有將內口準確定位，才能杜絕感染源，否則即使創口愈合，也會很快復發。內口確定后，首先應該沿內口向肛周放射狀切開皮膚、皮下組織及部分肛門括約肌，將膿液放凈；再沿著膿腔感染的部位探查膿腔的深度，并盡量分離壞死組織。然后在感染過的膿腔其他部位，分別放射狀劃開皮膚及皮下組織，使該處的創口與最初的創口相通，以保證整個創面的引流通暢，以此類推，直至肛門周圍膿腔沒有引流不暢的“死腔”。最后，當所有創面均互相暢通后，以皮筋松松地置入最近的兩個創面之間，其目的是通過皮筋的刺激促進創面壞死物盡快脫落。

術后，無論是半馬蹄膿腫還是全馬蹄膿腫，都應該每天進行中藥或者溫水坐浴，以促進分泌物引流和清潔創面；然后換藥，換藥時主要將與肛門相通的原始病灶徹底撐開，使其由創面的基底部慢慢生長直至愈合。其余的創面一般在皮筋尚未去除之前可以不換藥，待2周后皮筋去除后，只需坐浴常規換藥，即可痊愈。

會陰部肛周膿腫采用哪種治療方法？

人體會陰部分為廣義會陰與狹義會陰。廣義會陰是指盆膈以下封閉骨盆下口的全部軟組織；狹義會陰是指外生殖器至肛門之間的部位，男性位于陰囊根部與肛管之間，女性位于肛管與陰道之間。由于會陰部膿腫常常涉及泌尿生殖系統，所以手術必須小心、細致。

一般男性會陰部膿腫擴展至尿道球部時可以和尿道周圍膿腫混淆，既往有尿道炎、尿道狹窄病史、曾經做過膀胱鏡或尿道擴張術可以幫助鑒別診斷。女性患者主要應該與巴氏腺感染所致的膿腫相鑒別，巴氏腺膿腫常位于肛門側前方，靠近大陰唇，與肛周膿腫容易混淆，其鑒別方法一是檢查肛內是否有明顯壓痛，如有明顯壓痛可能來源于肛管齒線感染，另外可行局部B超或MRI以明確感染源。因為男性和女性此區域解剖結構不同，故采取的術式也不相同。

女性會陰部膿腫：在膿腫的最遠處，放射狀切開皮膚及皮下組織，將膿排凈，然后以探針沿膿腔慢慢向肛內齒線處探查，直至將內口全部敞開。

男性會陰部膿腫：發病率較女性高，嚴重時可引起會陰連帶陰囊感染，病情危重。如果感染范圍在陰囊根部至肛門之間，可以將膿腫一次切開并將內口一并切開；如果感染范圍超過陰囊根部甚至大部分陰囊已經感染化膿時，需要在切開與肛門相通的主要病灶后，將其他感染部位的膿腫多處切開，將膿液放盡，然后使各膿腔相互貫通，以保證創面的引流通暢。

無論是女性還是男性患者，一般均可以采用直接切開術，因為會陰部膿腫所涉及的肌肉主要是肛門外括約肌淺部，這樣全部敞開后并不影響肛門的功能。

手術注意事項：①術前必須有清楚的定位，確定膿腫的感染源和感染范圍；②不要損傷泌尿生殖器官，只要膿腔內口切開并徹底引流通暢即可，沒必要向更深部探查；③手術應輕巧、細致。