術中惡性高熱成功搶救一例

鄭英 李楊?

惡性高熱（malignant hyperthermia，MH）較為罕見，是目前所知的唯一可由常規麻醉用藥引起圍手術期死亡的遺傳性疾病［1］。其是一種亞臨床肌肉病，即患者平時無異常表現，多表現為吸入強效全身麻醉藥及去極化肌松藥琥珀酰膽堿后誘發的骨骼肌高代謝綜合征，術前不易診斷，在無特異性治療藥物的情況下，可致患者死亡，病死率極高。兒童發病率為1/30～50萬，成人為1/5～10萬。本院1例特發性脊柱側彎患者，在全身麻醉下（七氟烷）行脊柱側彎矯形內固定術，術中發生MH，并出現檢驗危急值，最終救治成功。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，15歲，體重40.4kg，身高170cm。因發現發現脊柱側彎2年余，考慮“特發性脊柱側彎”，定期復查X線片提示脊柱側彎仍逐漸加重，于2017年7月17日入院。脊柱四肢檢查：脊柱胸腰段無后凸，胸段向右側凸，站立時左肩部較右肩部低2cm，脊柱活動度受限。CT顯示脊柱側彎畸形。余無殊。考慮為“特發性脊柱側彎”（Lenke 1A型 后凸型）。患者既往無手術史、家族麻醉異常史與遺傳史。術前各項檢查均正常，于2017年7月17日擬在全身麻醉下（七氟烷），行脊柱側彎、后凸畸形截骨矯形內固定術。

1.2 麻醉方法 患者術前肌注地西泮10mg、阿托品0.5mg。入手術室后監測血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度。上午11：28予咪達唑侖2mg、舒芬太尼25μg、丙泊酚80mg、苯磺順阿曲庫銨10mg靜脈注射誘導，迅速完成氣管插管，并立即監測呼氣末二氧化碳（PETCO2）。全身麻醉維持吸入七氟烷麻醉，瑞芬太尼持續泵注。患者各項生命體征平穩。

1.3 發病過程 麻醉成功后，患者俯臥位，11：55開始手術，手術進行順利，手術時間長、創傷大，術中出血1500ml，采用自體血回輸750ml，輸血漿340ml，紅細胞1.5U，無明顯不良反應，生命體征尚穩定。手術過程中呼氣末CO2、氣道壓、心率持續升高，分壓升高，ETCO2：64mmHg、T：37.4℃、心率90次/min，有創動脈壓：130/80mmHg、氣道壓24cmH2O、鈉石灰灌發燙，經過度通氣仍持續惡化，麻醉科考慮為“惡性高熱”的可能，立即停止吸入麻醉，更換呼吸機。給予泮托拉唑40mg、甲強龍500mg靜脈滴注，快速輸注冰復方氯化鈉溶液，加大氧流量并手控純氧過度通氣，雙側腋下、頸動脈予以冰袋冷敷及血管活性藥物等對癥治療。12：35患者ETCO2：83mmHg、T：37.9℃、心率115次/min，有創動脈壓：136/82mmHg、氣道壓28cmH2O，動脈血氣分析顯示：高碳酸血癥、代謝性酸中毒；繼續對癥治療，患者ETCO2開始下降，但體溫仍持續上升。14：45發現患者ETCO2：54mmHg，食管體溫監測在38.6℃附近，麻醉科考慮為“惡性高熱”。

1.4 術中搶救 診斷為“惡性高熱”后麻醉醫師立即告訴手術醫師病情，盡早停止手術，15：10停止手術，沖洗切口，置管引流，逐層縫合，同時立即給予冷鹽水靜脈滴注降溫，頸部、腋窩、頭部冰敷。查體，心率偏快，100次/min左右，呼吸急促，過度通氣，四肢肌張力偏高；急查體溫：38.1℃，最高38.6℃，呼吸機輔助呼吸，呼吸15次/min；脈搏74次/min；血壓：114/65mmHg，腓腸肌肌張力偏高。輔助檢查：CO2分壓83mmHg；電解質6項、腎功能、心肌酶譜（4項），其中磷酸肌酸激酶671U/L、磷酸肌酸激酶同功酶30U/L（危急值）；血清肌紅蛋白測定358.50ng/ml（危急值）。聯系ICU會診及多科全院討論后，為求進一步控制體溫，監測生命體征，15：15由手術室緊急轉入ICU監護。

1.5 ICU治療 采用床邊行連續血液凈化CRRT控制體溫，呼吸機輔助呼吸，清除炎性介質，急查動脈血氣分析，復查血常規、超敏C反應蛋白、生化、凝血功能等檢驗檢查。藥物進行抗感染、抗炎、制酸、護肝、補液、糾正水電解質及酸堿失衡等對癥處理。給予頭孢米諾鈉2.0g靜脈滴注，1次/12h抗感染；注射用烏司他丁20萬U微泵靜脈推注；1/8h清除炎性介質，依達拉奉注射液30mg微泵靜脈推注；1次/12h清除氧自由基，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg微泵靜脈推注減輕炎癥反應等治療。體格檢查：體溫37.3℃，呼吸13次/min，脈搏77次/min，血壓113/72mmHg。四肢肌張力高，右側較高。白細胞計數11.27×109/L、中性粒細胞87.2%；血清肌紅蛋白761.70ng/ml（危急值）；血凝全套檢查，凝血酶時間79.2s、部分凝血酶原時間比值2.59、部分凝血酶原時間72.6s；心肌酶譜生化檢測磷酸肌酸激酶1121U/L、磷酸肌酸激酶同功酶27U/L（危急值）。依據Clinical Grading Scale評分標準［2］。該患者評分＞50分，可確診為MH。術后第2天患者清醒，具備拔管指征后，拔出氣管導管。此后，各項檢查指標逐步恢復正常，停止CRRT，轉入骨科普通病房，進一步康復治療，后未見任何不良反應及后遺癥。

2 結果

患者主要異常指標動態情況恢復 見表1。

表1 患者搶救期間體溫及主要危急生化檢查指標的變化情況

3 討論

惡性高熱是目前所知的唯一可由常規麻醉用藥引起圍手術期死亡的遺傳性疾病，是與藥物和遺傳相關的骨骼肌代謝紊亂狀態，起病兇險，體溫難以控制，其機制為誘發藥物作用下，肌細胞漿內鈣離子濃度迅速增高，肌肉痙攣，產熱急劇增加，體溫迅速升高，同時產生大量乳酸和二氧化碳分壓、出現酸中毒、低氧血癥、高血鉀、心律失常等一系列變化，無特效藥，病死率較高。MH的臨床表現多樣，發病機制尚不明確［3-4］。本例具有典型的MH“一緊兩高”臨床表現，即體溫升高、呼吸末CO2分壓升高和肌肉強直，其特點為：（1）全身麻醉后3h出現異常發熱，腋溫在＜2h內由38.1℃升高至38.6℃。（2）CO2分壓升高，嚴重代謝性和呼吸性酸中毒，高肌紅蛋白血癥。（3）身體的某一部分或全身性肌肉不自主運動。（4）相關酶譜顯著升高。其治療關鍵在于迅速中止接觸觸發藥物、過度通氣、丹曲洛林2.5mg/kg，各種可能的途徑降溫及常規方法治療高鉀血癥。而現在用CRRT治療目的主要是脫水代替腎臟治療，減輕患者的心臟前負荷，改善心功能；其次是改善患者的電解質紊亂，清除炎性介質，同時控制患者體溫。

本例患者搶救成功關鍵是早發現早診斷早處理早救治，麻醉科醫師及時發現，第一時間處理，通知相關專家會診討論，控制體溫得當，按照MH治療原則及時進行積極治療。雖然目前醫院內無針對此病的特效藥，在取得特效藥之前，轉入ICU采用CRRT控制體溫，患者體溫盡快盡早進入亞低溫狀態，從而有效控制高代謝狀態，降低腦耗氧，減輕腦水腫，密切監測內環境穩定，確保安全度過圍手術期。搶救中主要的治療程序：（1）停止使用強效吸入麻醉劑。（2）過度通氣，增加每分鐘通氣量以降低ETCO2。（3）開始降溫措施，高熱時使用冰溶液輸注，如腹股溝區、腋窩、頸部使用冰袋，因措施及時，本例有效將病情控制在發病初期，最高溫度為38.8℃。（4）監測血氣、電解質、肌酸激酶及血、尿肌紅蛋白；1次/6～12h檢查一次凝血情況。（5）進行DIC監測，同時檢測尿液，注意有無肌紅蛋白引起的腎衰竭。（6）需要盡早CRRT上機，持續CRRT控制體溫。目前國內藥監部門并未批準公認特效藥丹曲洛林［5］臨床應用，少數醫療中心通過特殊渠道獲得該藥，在臨床使用過程中，尚面臨法律和倫理風險。

［1］ 王穎林,郭向陽,羅愛倫.惡性高熱診斷和治療的研究進展.中華麻醉學雜志,2006,26(1):92-94.

［2］ 王曉冬,魯元,邱頤,等.先天性脊柱側彎矯形患兒術中惡性高熱診治體會.國際麻醉學與復蘇雜志,2016,32(1):46-49.

［3］ 劉 書 婷 ,孫 妮 ,王 穎 .惡 性 高 熱 研 究 進 展 .重 慶 醫科,2016,45(6):836-838.

［4］ 肖金仿,古妙寧,秦再生,等.術中惡性高熱患者搶救成功一例.臨床麻醉學雜志,2010,26(6):551-551.

［5］ 王艷萍,馬民玉.丹曲洛林臨床應用的研究進展.國際麻醉學與復蘇雜志,2009,30(3):252-254.