手術聯合異維A酸成功治療臀部化膿性汗腺炎一例

朱林波 李鵬飛? 張鵬斌

化膿性汗腺炎（Hidradenitis suppurativa，HS）是一種慢性、復發性、炎癥性皮膚疾病，臨床以大汗腺分布區的痛性結節、膿腫、瘺管形成、出現大片瘢痕為特征［1］。HS一般在青春期后開始，而后病情遷延不愈，給患者生活造成較大影響［2］。迄今，嚴重HS的治療依然困難，常需要復雜的外科干預［3-4］。然而，該疾病的高復發率和廣泛軟組織的破壞給外科治療帶來較大困難［4-6］。相關個案報道及病例系列研究認為異維A酸對HS有較好療效［7-9］。作者采用手術聯合異維A酸的方法，成功治愈一例臀部慢性頑固性HS，避免疾病的復發和廣泛軟組織病變，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，59歲，因雙側臀部多發痛性結節及膿腫形成反復發作33年余來院就診。病變初期表現為固定、發紅、綠豆大小結節，而后結節逐漸增大、軟化，繼而破潰、流膿，最后出現瘢痕。病變以夏天尤為明顯，局部痛性水腫加重，伴短暫的低熱和游走的關節痛。病情反復遷延，于當地醫院應用多療程抗生素治療后效果不佳。否認腹瀉、長期發熱、慢性咳嗽或體重下降。患者自成年后患有聚合性痤瘡。患Ⅱ型糖尿病6年，平素未規律檢測血糖及正規治療，血糖控制情況不詳。患者平素吸煙，體重指數（BMI）為23.4。患者自訴其父親自20歲開始即有類似癥狀，但較患者為輕，現已故多年。體格檢查：患者雙側臀部多發拳頭大小炎性結節，彼此互聯形成竇道，膿腫和瘢痕形成，伴有表面紅斑、持續性疼痛和惡臭的膿液（見圖1A、B）。患者顏面部及軀干散在硬結紅斑丘疹和大量粉刺及痘痕。腋窩和雙側腹股溝均未見明顯異常，區域淋巴結未見明顯腫大。實驗室檢查：血常規、尿常規、糞便常規、血清電解質、肝功能、腎功能、血脂和免疫球蛋白水平、X線胸片、心電圖及腹部彩超檢查等均未見明顯異常。血沉（ESR）25mm/h、C反應蛋白（CRP）48mg/L，清晨空腹血糖8.6mmol/L。臀部MRI提示廣泛蜂窩織炎及皮下多發膿腫形成（見圖1C）。膿液培養為金黃色葡萄球菌生長。活檢組織病理。檢查見表皮潰爛及炎性肉芽組織排列，真皮層彌漫性混合性炎癥（淋巴細胞、漿細胞和嗜中性粒細胞）浸潤（見圖1D）。真皮深層可見多發膿腫伴散在性異物巨細胞浸潤（見圖1E），無明顯肉芽腫形成。患者診斷為Hurley III 期HS，擬行手術治療。術前予胰島素控制血糖至正常范圍內。患者呈俯臥位在蛛網膜下腔-硬脊膜外腔聯合麻醉下行局部切除、徹底清創、Ⅰ期縫合和負壓引流術。術中探查所有竇道膿腔，用電刀完全切開。切除皮下炎性纖維化組織，清除壞死碎片。術后全身應用抗生素（頭孢唑啉、奧硝唑）2周。經切口換藥后創面完全閉合。手術效果良好，患者病情顯著改善，疼痛明顯減輕。但術后1個月，部分瘺道未完全愈合，再次出現局部復發。遂予異維A酸20mg，1次/d，口服起始劑量治療。1個月后調整為異維A酸 30mg，1次/d治療。此劑量維持1月后，所有瘺道逐漸愈合，無復發。血清ESR、CRP、肝功能和甘油三酯水平均在正常范圍，但患者出現難以耐受的皮膚干燥瘙癢。停用異維A酸1個月后患者副反應消失。繼續予異維A酸20mg，1次/d維持治療。治療6個月后，治療結果滿意，患者生活質量得到較大改善（見圖1B）。

圖1 臀部化膿性汗腺炎

2 討論

HS是一種難以治療的疾病，其治療方法復雜，包括藥物及手術干預［1］。手術治療包括切開引流術、局部切除術和根治性廣泛切除術。后者被認為是最有效的治療方法，術后復發率最低，但由此造成大面積的皮膚缺損需要皮瓣移植，或因二次愈合需長期開放［4-5］。本例患者為臀部慢性嚴重的Hurley III 期HS，需要外科干預。該患者患Ⅱ型糖尿病多年，感染風險大，首選局部切除加Ⅰ期縫合。然而，單純手術治療存在相當高的復發率，文獻報道切開引流術后復發率幾乎是100%，電刀局部切除和電刀廣泛切除的術后復發率分別為43%和27%［5］。故應聯合藥物治療控制疾病的復發。此前一項僅有5例病例的回顧性研究表明，單藥異維A酸治療HS可獲得長期療效［7］。此外另一項研究表明，手術聯合異維A酸治療HS的復發率僅為20%，顯著低于單藥異維A酸治療后的復發率（40%）［8］。本例患者應用異維A酸后，術后恢復良好并防止疾病復發，進一步明確異維A酸對HS的治療效果。本例良好的治療效果同時表明異維A酸對降低HS外科術后復發具有重要價值，但需要更進一步的隨機對照試驗。

HS的確切發病機制尚不明確，可能是多因素作用的結果［1，7］。目前較為認同的機制是毛囊漏斗部過度角化導致毛囊閉塞，隨后破裂、感染和繼發炎癥，最終影響鄰近皮下組織。吸煙和肥胖可能引發或加重病情［1］。異維A酸對角質的還原作用可減少或防止新病灶的形成［7］，其具有抗炎功能，可降低HS的炎癥反應［7］。本例手術聯合異維A酸成功治療臀部HS，為治療復雜HS病患提供臨床參考。

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