子宮動脈化療栓塞術結合宮腔鏡 腹腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠療效分析

王浩 王賢芳 施寶美 吳萍

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是一種特殊類型的妊娠，歸屬于異位妊娠范疇，但較輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸管妊娠及殘角子宮妊娠，又具有其特殊性，臨床上經常有誤診。近年來，隨著剖宮產率的上升，瘢痕妊娠患者數量逐漸增多，給患者身體、精神帶來痛苦。作者采取以子宮動脈化療栓塞術（UACE）為基礎，結合宮腔鏡、腹腔鏡治療CSP 84例，均獲痊愈，且保留生育功能。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2017年6月本院收治CSP患者84例，年齡23～42歲，中位年齡28歲。在84例患者中，保守治療治愈7例、UACE+宮腔鏡手術治愈74例、UACE+腹腔鏡手術治愈3例。患者因藥物或人工流產后多量陰道流血急診住院10例。納入標準［1-2］：（1）有明確停經史，測尿早孕實驗陽性，或血HCG升高達妊娠標準。（2）超聲檢查提示宮腔內有妊娠囊、胚芽并可見原始心管搏動，或提示宮腔內混合性回聲包塊，且提示妊娠組織臨近（B超下測量妊娠囊邊緣距子宮瘢痕＜1cm）或位于子宮峽部前壁。（3）排除宮頸管妊娠。（4）磁共振檢查確認妊娠組織位于剖宮產瘢痕部位。分類標準參照2016年中華醫學會計劃生育學分會頒布的《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》［3］，將患者分為I型、II型、III型。

1.2 方法 患者入院后急診檢查血常規、C反應蛋白，急診凝血功能，常規檢查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）。如患者生命體征穩定，陰道流血不多，常規行磁共振檢查明確妊娠部位、妊娠部位肌層厚度、胚胎種植的程度和面積。針對病情不同，采取個體化治療方法。（1）保守治療組：對于病情平穩，陰道流血不多，生命體征穩定，血HCG＜2000U/L，結合B超檢查考慮難免流產或先兆流產患者，行磁共振檢查確診，動態復查血HCG情況，排除甲氨喋呤（MTX）使用禁忌后，給予MTX 50mg/m2，單次肌肉注射，必要時1周后重復用藥。注意觀察陰道流血、腹痛、生命體征等情況，復查血HCG值，1次/3d，陰道B超檢查宮腔妊娠組織大小。（2）UACE+宮腔鏡手術組：對于病情穩定，但不符合保守治療標準的I型和II型患者，給予磁共振確診后擇期行UACE，術后常規復查血HCG明顯下降達＞50%，于72h內行宮腔鏡手術，鏡下清除妊娠組織，術后繼續定期復查血HCG。（3）急診UACE+宮腔鏡手術組：對于陰道多量出血患者給予吸氧、心電監護，開放靜脈通路輸液、輸血抗休克治療，在B超復查后立即聯系介入治療科行急診UACE，術后治療同UACE+宮腔鏡手術組。（4）UACE+腹腔鏡手術組：對于考慮III型CSP患者，在行UACE治療后，術后72h內行腹腔鏡、宮腔鏡聯合手術，行腹腔鏡監視下經宮腔鏡妊娠組織清除或腹腔鏡下子宮下段妊娠組織及瘢痕切除后子宮修補，術后監測血HCG情況，必要時給予MTX追加治療。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

以血HCG動態下降至正常范圍（＜5U/L），宮腔妊娠組織消失，有規律月經來潮為治愈標準。84例患者均達治愈標準，但在住院時間、血HCG下降至正常時間方面比較，各組間差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 一般資料比較

3 討論

剖宮產瘢痕部位妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，雖妊娠組織位于宮腔內，但因妊娠位置特殊，從而出現其特殊的妊娠結局及治療方法。國內外的分型標準通常將子宮瘢痕妊娠分為兩種類型［4］：I型，或稱為內生型，受精卵表淺種植于子宮瘢痕部位，妊娠囊向宮腔生長，有繼續妊娠可能，常導致中、晚期子宮破裂及嚴重出血等并發癥。II型，也稱為外生型，絨毛植入瘢痕部位肌層中，向子宮漿膜方向生長，孕早期即可發生出血甚至子宮破裂。隨著對疾病診治的進一步認識，2016年中華醫學會專家共識則進一步改進了分類方法，將CSP分為III型［3］：I型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內。妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角。妊娠囊于膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3mm。瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。II型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內。妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角。妊娠囊于膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm。瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。III型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，宮腔及子宮頸管內空虛，妊娠囊于膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm。瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。分類方法的演變，進一步提示疾病的復雜性，雖治療原則一致（早診斷，早終止，早清除，減少并發癥，避免期待治療和盲目刮宮），但缺乏統一的治療規范，多根據患者年齡、病情、超聲結果、血HCG水平、生育要求和診療技術水平等綜合考慮，采取個體化的治療方案［5-8］。

子宮動脈栓塞術（UAE）是在放射影像引導下，經皮股動脈穿刺插管，通過數字減影血管造影技術，精確找到子宮動脈主干并以明膠海綿顆粒等栓塞物人工堵塞血管以迅速減少子宮血供，控制出血。目前廣泛開展在栓塞前血管內注射MTX以殺滅胚胎和滋養細胞，協同加強治療效果。經栓塞后，子宮血供短期內下降，經約1周后，通過卵巢血管、輸卵管血管及其它盆腔血管的代償性機制，側支循環建立，明膠海綿顆粒也在12～14d內被溶解吸收，子宮血管再通，血供重新恢復。

宮腔鏡、腹腔鏡手術目前已在基層醫院廣泛開展。根據器械特點，宮腔鏡可用于各種類型的CSP患者，在鏡下直觀、全面地觀察妊娠組織并行妊娠組織的清除。但同樣因器械固有的缺陷性，手術視野較小，且不能確切了解瘢痕的厚度，故可能出現子宮穿孔、破裂甚至膀胱損傷，需結合B超監視，甚至腹腔鏡輔助監視。對于II型、部分III型CSP患者，腹腔鏡是良好的治療方法，可以直接行妊娠物切除，子宮瘢痕切除、修復，或給予宮腔鏡手術時監視，提供更安全的手術效果。但術前必須與患方充分溝通，充分告知有膀胱損傷、子宮切除等治療風險。

本院前期收治患者較少，首先是對于疾病的診斷意識不強，尤其是B超醫師對CSP的診斷經驗不足。其次治療經驗有限，主要是采取藥物保守治療方式，對于超出保守治療指征患者，多采取轉診方案。隨著醫院介入治療技術的成熟開展，UACE技術逐步應用于CSP患者，經過實踐證明，效果確切，并發癥少，患者普遍能接受。以UACE為基礎的個體化治療住院時間短，術后恢復快，患者于術后1～2個月恢復正常月經。

［1］ Goldlin PA,Bassil S,Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a prvious caesarean section scar. Fertil Steril , 1997, 67(2):398-400

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［3］ 中華醫學會計劃生育學分會.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識. 中華婦產科雜志,2016,51(8):568-572.

［4］ Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P, Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gnecol ,2000 ,16(6): 592-593.

［5］ 王淑英. 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠39例臨床分析. 現代婦產科進展,2013,22(10):835-839.

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［7］ 周應芳,楊慧霞. 重視剖宮產術后子宮瘢痕妊娠預防和處置. 中華婦產科雜志,2014,49(1): 3-5.

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