淺談企業(yè)自行管理的基本醫(yī)療保險屬地化管理

張秀珍

摘 要：企業(yè)醫(yī)保屬地化管理政策性強、情況復(fù)雜多樣，在移交過程中如何實現(xiàn)職工待遇的平穩(wěn)過渡，維護職工權(quán)益和社會穩(wěn)定，河南這家企業(yè)走出了自己的路子。

關(guān)鍵詞：企業(yè)醫(yī)保管理；問題；解決方法

目前社會保障卡普遍投入使用，省外異地就醫(yī)結(jié)算逐步開展，基本醫(yī)療保險社會化服務(wù)日漸完善，但是部分企業(yè)職工基本醫(yī)療保險（企業(yè)醫(yī)保）仍然實行內(nèi)部封閉運行，停留在企業(yè)醫(yī)保的“自留地”，游離于社會統(tǒng)籌、屬地化管理之外，使企業(yè)職工難以享受到國家和社會提供的醫(yī)療保險公共政策和公共服務(wù)的福利。社保屬地化管理是大趨勢，企業(yè)醫(yī)保“自留地”的藩籬勢必要打破，政府、企業(yè)在推進企業(yè)醫(yī)保屬地化管理過程中該如何設(shè)計方案、如何操作才能實現(xiàn)屬地化的穩(wěn)妥順利進行？本文通過2017年作者所在單位醫(yī)保屬地化管理過程做一分析和探討。

一、單位企業(yè)醫(yī)保管理概況

筆者所在單位為河南省大型能源企業(yè)子公司，集團是2000年后由省內(nèi)幾家大型能源企業(yè)戰(zhàn)略重組而成，子公司分布于全省十幾個地市，重組前各子公司醫(yī)保均為封閉運行的企業(yè)醫(yī)保，政策、待遇標準或參照省直或參照所在地市，差別較大；重組后經(jīng)省政府批準按照省直醫(yī)保政策建立企業(yè)內(nèi)部醫(yī)保統(tǒng)籌，統(tǒng)一醫(yī)保政策、經(jīng)辦流程、待遇標準、信息系統(tǒng)，基金統(tǒng)一管理，實行醫(yī)保“一卡通”，在省城鄭州和企業(yè)所在地選擇了90家定點醫(yī)療機構(gòu)（包括幾家省級醫(yī)院）和一百多家定點零售藥店，統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。由于待遇標準高，就醫(yī)方便，待遇支付及時，職工比較滿意。

二、企業(yè)醫(yī)保屬地化管理的措施

2017年3月河南省人民政府印發(fā)文件，明確要求各省屬國有企業(yè)醫(yī)保在2017年6月底前全部移交到企業(yè)所在地，實行屬地管理。集團下屬單位老企業(yè)多、移交地市多，移交難度非常大，由于措施及時、妥當(dāng)，2017年6月底集團醫(yī)保24萬多參保職工平穩(wěn)移交到省內(nèi)12個地市。

1、制訂移交整體工作方案。企業(yè)高度重視屬地化管理工作，結(jié)合政策要求和企業(yè)實際情況，制訂整體移交方案，明確各項工作職責(zé)分工和完成時間節(jié)點，確保各項工作按時完成。

2、成立區(qū)域移交小組，統(tǒng)一協(xié)調(diào)辦理本地區(qū)各單位移交工作。根據(jù)集團安排，我們市一同移交的幾個單位成立了一個區(qū)域移交小組，由于我單位職工最多，由我單位牽頭，負責(zé)和市醫(yī)保中心統(tǒng)一協(xié)商移交事宜、簽訂移交協(xié)議等，其他單位配合，提高了工作效率。

3、密切溝通，爭取政府政策支持。集團及時向省人社廳等有關(guān)部門匯報移交中存在的問題，省人社廳給予大力協(xié)調(diào)支持或下發(fā)相關(guān)文件，問題得到妥善解決。

4、主動積極和市醫(yī)保中心溝通協(xié)調(diào)，明確各項工作細節(jié)及一些特殊問題的處理方法。如停保人員信息及個人賬戶余額的移交、參保繳費年限尤其是部分繳費年限信息不全人員的移交、移交期間在院病人的處理、移交前后發(fā)生的職工醫(yī)保待遇的支付責(zé)任等問題一定要明確、具體，并寫入移交協(xié)議，以確保雙方能嚴格執(zhí)行。

5、落實政策，制訂妥善的待遇補差方案。集團提前制訂了醫(yī)療保險移交后職工待遇降低部分的補助辦法，解除了職工對移交后待遇降低的顧慮，確保移交順利進行。

6、借助媒體，開展多種形式的政策宣傳。利用報紙、電視、微信等媒體，將省政府有關(guān)醫(yī)療保險移交政策和集團公司有關(guān)工作安排、維護職工權(quán)益采取的措施等傳達到每一個基層單位和職工，加強宣傳引導(dǎo)作用，確保了移交期間和移交后職工隊伍穩(wěn)定。

7、現(xiàn)場指導(dǎo)，及時總結(jié)。集團多次召開現(xiàn)場辦公會和工作推進會，聽取有關(guān)單位工作匯報，督促指導(dǎo)下一步工作，各單位互相交流經(jīng)驗教訓(xùn)，提高了工作效率。

三、移交中及移交后遇到的問題及解決辦法

移交工作涉及到職工的切身利益，一旦出現(xiàn)失誤，事后再行補救就會非常困難，為此我們認真思考每一個細節(jié)，細心處理每一個問題，仔細核對每一條信息，移交后至今沒有發(fā)現(xiàn)大的遺漏、錯誤等情況。

1.停保人員參保繳費信息及個人賬戶余額移交問題。部分職工前期調(diào)離后沒有及時辦理社保轉(zhuǎn)移手續(xù)，個人參保繳費記錄及個人賬戶余額仍在集團，為確保這部分人員繳費信息和個人賬戶安全，我們提出了將其隨原單位一并移交屬地的建議，經(jīng)和市醫(yī)保中心反復(fù)溝通協(xié)商，最終得以實現(xiàn)。

2.部分職工參保繳費記錄不完整問題。集團公司各單位基本醫(yī)療保險多是在2000年前后建立，當(dāng)時職工參保繳費記錄多為手工臺賬，部分人員2005年以前醫(yī)保繳費記錄不完整，移交后將影響職工享受退休醫(yī)療保險待遇，為此，集團公司反復(fù)向省人社廳進行匯報，省人社廳同意按職工養(yǎng)老保險參保繳費時間計算醫(yī)療保險繳費年限，維護了職工權(quán)益。

3.職工待遇下降問題。河南省醫(yī)療保險實行的是市級統(tǒng)籌，各地市待遇標準不統(tǒng)一且大部分地市待遇標準低于集團公司原執(zhí)行的省直待遇標準，醫(yī)療保險屬地化管理后職工住院、慢性病、個人賬戶劃入等待遇多有不同程度的下降。根據(jù)省政府要求，為確保平穩(wěn)過渡，集團公司制定了待遇補差辦法，對職工移交后待遇降低部分用補充醫(yī)療保險給予補差。補差范圍涉及住院待遇、門診重癥慢性病待遇和個人賬戶；補差方法包括在設(shè)立的補充醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)直補和到到企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)持票補差兩種；補差使用的原始數(shù)據(jù)包括職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)數(shù)據(jù)和享受基本醫(yī)療保險待遇數(shù)據(jù)來源于市醫(yī)保中心；集團公司開發(fā)補充醫(yī)療保險和待遇補差管理信息系統(tǒng)，設(shè)立補充醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，方便職工使用個人賬戶補差資金就醫(yī)購藥。

4.人員內(nèi)部流動受限問題，影響企業(yè)發(fā)展。集團公司地域分布廣泛，員工內(nèi)部調(diào)動頻繁，而河南省醫(yī)療保險是市級統(tǒng)籌，職工跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)動就必須辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，同時不同地市的待遇差別較大，也影響了職工內(nèi)部流動的積極性。集團公司已采取措施，對職工因社保政策原因不能正常流動的實行社保關(guān)系原單位托管。

四、體會

醫(yī)保屬地化管理，涉及職工切身利益和社會穩(wěn)定，事關(guān)重大，平穩(wěn)移交只是完成了第一步，做好待遇的平穩(wěn)過渡，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)才能確保長久穩(wěn)定。政府、企業(yè)在制訂屬地化管理工作方案時，要統(tǒng)籌考慮對職工、對企業(yè)、對屬地的各種影響，結(jié)合企業(yè)的實際情況，預(yù)判可能發(fā)生的各種問題，制定防范措施，確保移交得以順利實施和社會穩(wěn)定。

1.合理確定移交方式，尤其是對跨統(tǒng)籌地區(qū)的企業(yè)，爭取整體移交，這樣可以避免同一企業(yè)職工待遇不同、人員內(nèi)部流動受限等問題，也方便企業(yè)醫(yī)保業(yè)務(wù)的辦理及與屬地的溝通協(xié)調(diào)。

2.合理確定移交地區(qū)。在整體移交的基礎(chǔ)上，盡量就近選擇和企業(yè)原待遇標準一致的統(tǒng)籌地區(qū)，利于移交后待遇過渡。

3.制訂完善的移交協(xié)議，明確各方的責(zé)任義務(wù)，約定各項工作處理方法，移交雙方按協(xié)議履行各自職責(zé)

4.上級行政主管部門要及時明確移交中各種問題的處理意見，指導(dǎo)、督促企業(yè)和屬地經(jīng)辦機構(gòu)開展工作。

5.如果能做到整體移交，移交后企業(yè)補充醫(yī)療保險應(yīng)爭取納入地方醫(yī)療保險信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理，實現(xiàn)企業(yè)職工基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、企業(yè)補充醫(yī)保（包括待遇補差）同步結(jié)算（我們企業(yè)因是分散移交到多個地區(qū)，醫(yī)保信息系統(tǒng)并軌未能實現(xiàn)，需要二次結(jié)算才能支付職工補充醫(yī)療保險待遇）。

6.企業(yè)社會保險移交屬地管理后，會有很多問題滯后出現(xiàn)，建議省政府建立長期協(xié)調(diào)機制，妥善解決移交后遺留的、出現(xiàn)的各種問題。

7.在目前的市級統(tǒng)籌模式下，建議建立全省基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)交換平臺，供企業(yè)統(tǒng)一提取各地市職工待遇補差數(shù)據(jù)，方便企業(yè)待遇補差工作。

8.加強地方經(jīng)辦服務(wù)能力，方便職工業(yè)務(wù)辦理，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)。