右美托咪定復合羅哌卡因腹橫平面阻滯用于剖宮產術后鎮痛的效果*

李林佶 李順洪 袁衛國 馮麟 謝穎

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院麻醉科，四川 南充 637000)

剖宮產是臨床上常見的手術，多數產婦術后會伴有中到重度的疼痛，術后鎮痛不足是剖宮產產婦滿意度下降最為常見的原因之一[1]。良好的術后鎮痛可以減少術后并發癥，促進產婦盡早下床活動，更好地陪護嬰兒[2]。目前關于剖宮產的最佳術后鎮痛方案臨床上尚未達成一致，但多數手術都在腰麻下完成，術后多采用椎管內或(和)靜脈應用阿片類藥物作為多模式鎮痛的主要措施。然而，無論是椎管內還是靜脈應用阿片類藥物，都會給產婦帶來不同程度的副作用，比如惡心嘔吐、過度鎮靜、皮膚瘙癢甚至延遲性呼吸抑制等。有研究表明，腹橫平面阻滯(TAPB)是剖宮產術后多模式鎮痛的重要組成部分[3-7]。TAPB作為一種較新的神經阻滯方法，是將局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的腹橫筋膜平面，阻滯在其間行走的前腹壁神經，從而達到減輕術后疼痛的目的。超聲的實時引導大大提高了阻滯的準確度，觀察局麻藥的擴散情況保證了阻滯的有效性。目前臨床上常用于TAPB的局麻藥為羅哌卡因，其在使用中存在作用時間有限的問題。有研究報道，在周圍神經阻滯的局麻藥中加入α2受體激動劑，如可樂定[8, 9]、右美托咪定(DEX)[10-15]等可以延長鎮痛的持續時間。因此本研究采用隨機對照雙盲的方法，在0.25%羅哌卡因中加入1ug/kg DEX，在超聲引導下行雙側TAPB，觀察其在剖宮產患者術后鎮痛中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會批準，并簽署患者知情同意書，選取于2016年8月～2017年1月在醫院接受剖宮產術，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級的產婦100例，利用電腦產生隨機數字的信封法[16]分為DEX組產婦(D組)50例和對照組產婦(C組)50例。排除標準：①腰麻阻滯失敗無法順利手術者。②慢性疼痛病史者。③長期使用阿片類或其他鎮痛藥物者。④有藥物過敏史者。⑤有凝血功能障礙或擬穿刺部位有感染者。⑥過度肥胖，體重指數(BMI)>28kg/m2者。

1.2 方法 兩組產婦均在腰麻下完成剖宮產手術，并給予靜脈自控鎮痛(PCIA)。PCIA泵配方：枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司；國藥準字：H20054171規格：50ug/1ml)100ug用生理鹽水稀釋至100ml。PCIA負荷量2ml，背景劑量2ml/h，單次劑量2ml，鎖定時間15min。兩組產婦術畢在超聲引導下行雙側TAPB。D組產婦注射1ug/kg DEX+0.25%甲磺酸羅哌卡因(海南斯達制藥有限公司；國藥準字：H20051074規格：10ml/119.2mg)共60ml；C組產婦注射0.25%羅哌卡因共60ml。兩組產婦均常規消毒鋪巾，采用SonoSite Micro-Maxx便攜式超聲儀(6-13MHz線陣探頭)在髂嵴和12肋緣之間腋中線水平掃描，辨認皮下脂肪、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌等解剖結構，獲得滿意超聲圖像后，使用超聲顯影神經阻滯針(21G×100mm,PAJUNK,德國)，采用平面內進針法，在超聲實時引導下調整穿刺針方向及深度，將藥物注射入腹內斜肌及腹橫肌之間的腹橫平面，以兩層肌肉間出現邊界清晰的低回聲梭形影作為阻滯成功的標志[16]。

1.3 觀察指標 觀察和記錄兩組產婦行雙側TAPB后到首次按壓鎮痛泵的時間，術后4、8、12、24和48 h產婦的VAS評分(0～10分：0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛)；BCS舒適度評分(0分為持續疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為深呼吸或咳嗽時疼痛輕微；3分為深呼吸時無痛；4分為深呼吸和咳嗽時均無痛)，術后48h內鎮痛泵按壓次數及心動過緩、低血壓、局麻藥中毒、損傷腸管等不良反應發生率。

2 結果

2.1 兩組產婦的年齡、身高、體重、手術時間、出血量等指標相比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組產婦的一般情況和臨床資料比較Table 1 Demographic data and clinical information

2.2 D組和C組產婦行TAPB后到首次按壓鎮痛泵的時間分別為(6.4±1.8)和(3.1±2.8)，D組產婦首次按壓時間間隔明顯長于C組(P<0.05)。

2.3 兩組產婦均未出現心動過緩、低血壓、局麻藥中毒、損傷腸管等并發癥；D組產婦出現2例過度鎮靜患者，但均無呼吸抑制表現，呼之能應，對答切題；與C組比較，D組術后8h、12h、24h的VAS評分降低，BCS評分升高(P<0.05)；除行TAPB后到術后4h時間段外，其余各相鄰時點間鎮痛泵按壓次數D組明顯少于C組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產婦術后各時點VAS、BCS評分及鎮痛泵按壓次數比較Table 2 VAS and BCS score and frequency of analgesic request at different postoperative time points

注：與C組同時間點比較，①P<0.05。

3 討論

剖宮產的術后疼痛主要來源于體表的腹部切口以及子宮等內臟器官，椎管內使用阿片類藥物曾經被認為是剖宮產產婦術后鎮痛的最有效的選擇[17]。但是，這常常需要對產婦是否發生呼吸抑制進行嚴密的監測，隨之而來的并發癥，如腸運動功能減退、排尿困難、皮膚瘙癢，惡心嘔吐等也會給產婦帶來巨大的困擾，從而延長產婦的恢復時間，導致產婦滿意度的下降。超聲引導的TAPB操作簡便，是下腹部手術減輕術后疼痛的有效手段[18-20]，能夠確切緩解產婦的腹壁切口痛，在不影響鎮痛效果的前提下減少阿片類藥物的用量，從而減少其副作用的發生率[14, 21, 22]。羅哌卡因能夠提供與布比卡因相當的作用時間，但心臟毒性相對較小，是目前臨床上神經阻滯麻醉最為常用的局麻藥。但用其作剖宮產術后TAPB時，依然存在作用時間有限的問題。DEX是近年來新開發的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，Brummett等[23]在2009年首次報道了在羅哌卡因中加入右美托咪定能夠延長小鼠坐骨神經感覺纖維的阻滯時間；Kwon等[24]也證實在羅哌卡因中加入右美托咪定作臂叢神經阻滯，能夠縮短起效時間，并延長感覺及運動神經阻滯的時間。本研究在0.25%的羅哌卡因中加入1ug/kg 的DEX，證實了其能夠延長剖宮產術后行TAPB到首次需要額外鎮痛藥的時間，減少術后鎮痛泵的按壓次數，改善患者對疼痛的主觀感受，增加患者的滿意度。

D組產婦行TAPB后到首次按壓鎮痛泵的時間明顯長于C組，這可能是由于DEX延長了羅哌卡因的作用時間，也可能是由于其自身的鎮痛作用。在術后4h時，兩組產婦在VAS、BCS評分及鎮痛泵按壓次數上并無統計學差異，這可能是由于我們使用了多模式鎮痛：TAPB的作用，PCIA泵的鎮痛效應，加之可能還有手術中腰麻作用的殘留，其疼痛程度并未達到產婦主觀的痛閾。但在8、12及24h的結果顯示，在羅哌卡因中加入DEX明顯造成產婦VAS評分降低，BCS評分升高，鎮痛泵的按壓次數減少。盡管DEX的作用機制尚未完全闡明，但這足以說明，DEX的加入增強了TAPB在剖宮產患者術后鎮痛中的效果。這與其他一些臨床研究結果相類似[13, 15, 25]。

在本研究中，D組出現了兩例過度鎮靜的情況，這可能是由于DEX緩慢吸收入血，作用于中樞和外周α2腎上腺素能受體的原因[26]。這提示我們在高齡，肝腎功能異常等患者的應用中應特別謹慎，一方面需要減少藥物用量，另一方面必須加強監測，以免發生危險。為了確保產婦術后鎮痛的效果，我們并未減少D組產婦靜脈鎮痛泵中阿片類藥物的背景劑量，這也可能對兩例D組產婦的過度鎮靜產生一定的作用。如何在不同的患者中，在保證TAPB術后鎮痛效果的前提下，達到羅哌卡因和DEX用量的平衡，同時減少靜脈阿片類藥物的用量，將副作用降到最低，促進患者早期下床活動，減少住院時間，這是我們進一步需要解決的問題。

本研究具有一定局限性。首先我們沒有測量DEX的血漿藥物濃度，故不能明確DEX對TAPB鎮痛作用的增強主要是由于其吸收入血后的全身作用還是純粹的局部作用。另外，TAPB操作并非由同一人完成，這可能帶來操作上的偏倚。

4 結論

本文資料顯示，采用1ug/kg DEX復合0.25%的羅哌卡因行TAPB可以為剖宮產產婦提供更為理想的術后多模式鎮痛效果，也可減少術后阿片類藥物用量，且安全有效，可在臨床推廣應用 。

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