口服補液鹽Ⅲ治療杯狀病毒腹瀉患兒臨床回顧性研究*

向梅 熊勵晶 謝曉麗 廖雪春 馬小珍 歐小琴 楊靜 蔣茂林

(1. 成都市婦女兒童中心醫院兒童消化科，四川 成都 610091；2. 四川省疾病預防控制中心微生物檢疫所，四川 成都 610041)

流行病學研究顯示，在全球范圍內人杯狀病毒是導致人各個年齡段急性胃腸炎最主要的非細菌性病原體之一，嬰幼兒是易感人群[1]。近年來我國杯狀病毒性腹瀉發生率呈上升趨勢，人杯狀病毒感染成為兒童腹瀉的主要病原之一。

口服補液鹽(ORS)的應用是公共衛生領域一大成就。2007年，我國開展的多中心隨機雙盲對照試驗證實國產口服低滲補液鹽III(Oral rehydration salts III, ORS III)，能夠預防和治療腹瀉病造成的輕、中度脫水，并緩解腹瀉、嘔吐及脫水等癥狀[2]。2014年《歐洲兒童急性胃腸炎診療指南》將低滲口服補液鹽作為兒童急性胃腸炎一線治療方案[3]。低滲口服補液鹽在輪狀病毒腸炎治療中的臨床應用已得到證實[4]，但在杯狀病毒中的應用尚無報道。現將ORSⅢ治療杯狀病毒腹瀉住院患兒的安全性及有效性進行研究。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集我科2012年1月～2014年12月確診為病毒腹瀉1064例5歲以下住院患兒的入院24小時內糞便標本用于病毒檢測。回顧檢出人杯狀病毒陽性患兒的臨床治療，并納入研究。納入標準：①根據《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》，診斷為急性腹瀉病的0～5歲住院患兒。②糞便經RT-PCR檢測明確為杯狀病毒感染。③不伴有嚴重的臟器功能損害、腸道并發癥。排除標準：①混合細菌感染。②嚴重脫水。③伴有嚴重臟器功能損害及并發癥。

1.2 方法

1.2.1 材料與試劑 病毒RNA提取試劑盒來源于Promega公司Maxwell 16 Viral Total Nucleic Acid Purification Kit。逆轉錄試劑盒來源于SuperScript II Reverse Transcriptase Kit, Invitrogen公司。PCR反應試劑來源于Promega公司Go Taq Green Master Mix。RT-PCR反應使用Bio-Rad C1000 PCR儀進行。PCR反應產物使用QIAGEN公司QIAxcel自動核酸電泳儀進行檢測。

1.2.2 人類杯狀病毒的檢測 糞便標本加入PBS，經震蕩、離心后制成10%大便標本懸液備用。按試劑盒說明提取病毒RNA。采用RT-PCR方法檢測人杯狀病毒。人杯狀病毒RT-PCR引物，見表1。

表1 人杯狀病毒RT-PCR引物Table 1 Primer of RT-PCR for detecting human calicivirus

1.2.3 研究分組 將納入研究的杯狀病毒腹瀉住院患兒分為年齡、性別、入院前腹瀉情況(腹瀉次數、腹瀉天數、脫水程度)相匹配的兩組。A組使用口服補液鹽III，B組不使用口服補液鹽Ⅲ，而以靜脈補液糾正脫水，家長可喂服除口服補液鹽以外的其他液體，但不包括自行研制的糖鹽水。其余治療兩組相同，包括蒙脫石、消旋卡多曲、益生菌。收集兩組患兒腹瀉情況、脫水糾正情況、24小時靜脈輸液量、住院時間、治療前后血鉀、血鈉濃度、有無并發癥及過敏等數據。

1.3 統計學分析 統計學分析使用Stata 12.0軟件及SPSS 22.0軟件完成。分類資料采用卡方(Chi-square)檢驗或Fisher確切檢驗進行統計分析。正態分布的連續變量以平均值±方差表示，并采用t檢驗進行統計分析；非正態分布的連續變量則以中位數方式表示，統計分析選用Mann-Whitney非參數檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 杯狀病毒流行特點 2012～2014年我院確診病毒性腹瀉住院患兒共1064例，其中檢出杯狀病毒感染267例，男性患兒169例(63.3%)，女性患兒98例(36.7%)，以6～11月齡患兒所占比例最大135例(50.6%)。2012～2014每年的杯狀病毒感染檢出率分別為28.4%(93/328)、21.6%(100/463)、27.1%(74/273)。

2.2 納入研究資料 將檢出的267例杯狀病毒腹瀉患兒納入研究141例，男性患兒91例，女性患兒50例，年齡1～59月。A組采用ORSⅢ治療的患兒組67人，B組未使用ORSIII組74人，兩組患兒年齡、性別差異無統計學意義。所有患兒均為杯狀病毒感染伴有輕度脫水，伴有電解質紊亂共計33例，其中低鉀血癥19例，低鈉血癥14例。兩組患兒在入院前的腹瀉天數、腹瀉次數差異無統計學意義。

2.3 兩組患兒臨床癥狀緩解及臨床結局比較 納入的杯狀病毒腹瀉住院患兒平均住院日為(6±1.02)天，服用ORSIII患兒無過敏等不良反應發生。比較使用ORSIII對杯狀病毒腹瀉住院患兒臨床癥狀緩解與住院時間的影響。兩組患兒腹瀉緩解時間、脫水糾正時間、入院24小時靜脈輸液量差異有統計學意義(P<0.05)，其中使用ORSⅢ(A組)后，脫水糾正時間明顯縮短，且入院后24小時靜脈輸液量明顯減少。兩組患兒血鈉濃度差異有統計學意義(P<0.05)，使用ORSIII組患兒血鈉濃度較未使用患兒高，但仍在正常范圍內，未發生高鈉血癥。兩組患兒血鉀濃度及住院時間差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組杯狀病毒腹瀉住院患兒臨床癥狀緩解和結局比較Table 2 Clinical symptom remission in applying ORS III in inpatient children infected with human calicivirus

注：①非正態分布的連續變量采用Mann-Whitney U檢驗,以中位數(分布)表示；②性別采用Pearson卡方檢驗，檢驗值取Pearson卡方值；符合正態分布的連續變量采用t檢驗，檢驗值取T值；不符合正態分布的連續變量采用U檢驗，無檢驗值。

3 討論

病毒性腹瀉是引起嬰幼兒急性腹瀉的主要原因。其中輪狀病毒感染是占病毒性腹瀉的首位，但近年來，隨著輪狀病毒疫苗的普及，輪狀病毒感染在逐年降低，而杯狀病毒感染在逐年增加[3]。Ahmed等[5]利用Meta分析統計得出全世界范圍內諾如病毒的感染率為18%(95%CI：17%～20%)。我國長春、北京、河北盧龍、蘭州、昆明等13個地區1999～2005年5歲以下腹瀉患兒HuCV檢測陽性率為19%(8.3%～38.6%)[6-9]，高于世界平均水平。四川周邊的昆明地區2014年7月至2015年6月腹瀉兒童杯狀病毒檢出率為10.59%[10]。

我們的檢測數據提示，在成都地區杯狀病毒已成為5歲以下嬰幼兒腹瀉的主要病原體，高于全國平均水平。由于人杯狀病毒具有較強的變異性和快速傳播能力[11-12]，所以需要引起我們的高度重視，加強防控措施。杯狀病毒感染部位主要位于空腸，盡管目前杯狀病毒導致腹瀉的機制尚未完全闡明[13]，但杯狀病毒可引起水樣便與嘔吐，從而導致不同程度的脫水和低鈉血癥，因此對癥治療尤為重要。

上世紀80年代臨床研究結果提示將標準口服補液鹽改為低滲配方口服補液鹽治療嬰幼兒急性腹瀉病[14-17]，隨后在發達國家及發展中國家的多中心臨床試驗結果證明了低滲補液鹽對于減少腹瀉次數、腹瀉量，縮短療程，減少靜脈輸液量的有效性[18-19]。我們研究納入住院患兒中，杯狀病毒感染患兒以輕度脫水為主，中-重度脫水少見。ORSIII作為目前有效地糾正輕度脫水，預防進一步脫水的安全手段，運用于住院患兒的治療中[20]。我們的結果提示，住院患兒加用ORS-III后雖不能明顯的縮短總住院時間，但可以明顯的縮短脫水糾正時間以及腹瀉病程，減少靜脈輸液量，證實了ORS-III在杯狀病毒腹瀉住院患兒中使用的有效性。

ORS-III目前分為WHO配方和ESPGHAN配方，其區別為鈉濃度的不同。我們研究中使用的ORS-III為WHO配方，Na濃度為75mmol/L。我們的研究結果顯示，使用ORS-III的住院患兒血鈉濃度高于未使用ORS組，但并沒有高鈉血癥發生，故臨床使用的安全性能夠得到保證。近年來ESPGHAN建議使用的低滲低鈉ORS，其基礎與臨床研究提示對于普通腹瀉患兒，用60mmol/L鈉濃度的ORS-III，在平衡鈉離子丟失量的同時，相較于75mmol/L鈉濃度，能顯著增加小腸對水、鈉和葡萄糖的吸收，并且能更好地減少高鈉血癥的發生風險。因此，相對于Na濃度為75mmol/L的WHO配方，Na濃度為60mmol/L的ORS可能更適合。目前國內暫無針對WHO配方和ESPGHAN配方的大樣本量臨床對照試驗研究。因此未來還需要更多的數據驗證低滲的ESPGHAN配方的臨床有效性和安全性。

4 結論

本文資料顯示，杯狀病毒已成為成都地區嬰幼兒腹瀉的主要病原菌，口服補液鹽III治療杯狀病毒腹瀉，能夠幫助患者快速緩解臨床癥狀、及時糾正脫水、減少輸液量，是治療杯狀病毒腹瀉安全有效的方法之一。

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