張黎靜 黃崢嶸 萬曉群 孫文超

361000廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)發(fā)病與柯薩奇病毒等多種病毒感染有關(guān),病毒感染致使心肌不同程度損傷,可能引發(fā)心律失常及心肌炎癥,大部分患者預(yù)后良好,而也有部分患者出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克,嚴(yán)重時(shí)死亡[1]。VMC發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,近年來氧化應(yīng)激受到重視[2]。中醫(yī)上VMC歸屬“心悸”、“胸痹”等范疇。葛根素從中藥葛根中提煉而成,其抗氧化作用明確,在缺血性心臟病[3]、冠心病心絞痛[4]等中應(yīng)用較多,但關(guān)于葛根素注射液對VMC的治療效果極其作用機(jī)制報(bào)道不多。本研究通過與常規(guī)治療比較,分析葛根素注射液對VMC患者抗氧化能力的影響,探討其作用機(jī)制,為臨床用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年1月至2017年3月收治的VMC患者74例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床、心電圖、心肌酶或病原學(xué)檢查確診；(2)年齡＞18歲；(3)知情同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)免疫系統(tǒng)疾病；(2)凝血系統(tǒng)疾病；(3)合并心腦血管疾病；(4)過敏體質(zhì)；(5)拒絕參與；(6)資料不全。隨機(jī)抽簽法將患者分為觀察組(n=37)與對照組(n=37)。觀察組中男性25例,女性12例；年齡平均30.25±3.14歲；體重指數(shù)(BMI)平均24.58±1.00 kg/m2。對照組中男性23例,女性14例；年齡平均28.98±3.20歲；BMI平均24.70±1.03 kg/m2。 性別、年齡、BMI兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法對照組采取常規(guī)治療,包括營養(yǎng)支持、抗病毒、臥床休息、果糖二磷酸鈉等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加以葛根素注射液(齊齊哈爾第二制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20044391,規(guī)格：2 ml：100 mg)治療：葛根素注射液400 mg加入到5%葡萄糖注射液250 ml中稀釋,靜脈滴注,1次/d,連續(xù)干預(yù)14 d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)用藥期間觀察患者臨床癥狀、體征變化情況,用藥14 d后行心電圖、血清心肌酶譜檢查,據(jù)此評價(jià)療效。顯效：治療后患者臨床癥狀、體征明顯緩解,心電圖、血清心肌酶譜指標(biāo)均恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：治療后患者臨床癥狀、體征有所改善,心電圖、心肌酶譜指標(biāo)基本恢復(fù)正常；無效：治療后患者臨床癥狀、體征不變或加重。總有效率=100%-無效率。

1.4 觀察指標(biāo)入院當(dāng)日、治療14 d后次日清晨7點(diǎn)空腹抽血,血清分離后通過ACCESS2全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀(貝克曼庫爾特公司)測定血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)水平；酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-35(IL-35)測定,試劑盒購自上海江萊生物有限公司；比色法測定血清總抗氧化能力(TAOC)、超氧化物歧化酶(SOD)、還原型谷胱甘肽(GSH)水平,試劑盒購自上海信帆生物科研所；不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率表示,χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示,行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組、對照組治療總有效率分別為94.59%、72.97%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 心肌酶譜指標(biāo)與治療前比較,兩組治療后CK-MB、cTnT水平均明顯下降,且觀察組均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 炎癥因子及抗氧化與治療前比較,兩組治療后血清hs-CRP水平明顯下降,IL-35、T-AOC、SOD、GSH水平均明顯上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療后血清hs-CRP水平明顯低于對照組、IL-35、T-AOC、SOD、GSH 水平均明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表1 觀察組和對照組治療效果比較Tab.1 Comparison of treatment effects between the observation group and the control group

表2 觀察組和對照組心肌酶譜指標(biāo)變化(±s,μg/L)Tab.2 Changes of myocardial enzymes indexes in the observation group and the control group(±s,μg/L)

表2 觀察組和對照組心肌酶譜指標(biāo)變化(±s,μg/L)Tab.2 Changes of myocardial enzymes indexes in the observation group and the control group(±s,μg/L)

注：與同組治療前比較,?P＜0.05Note.?P＜0.05 compared with the same group’s pretreatment values

組別 例數(shù) 血清肌酸激酶同工酶 肌鈣蛋白T治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37 6.80±1.24 3.51±0.56? 0.43±0.09 0.09±0.03?對照組 37 6.85±1.13 5.07±1.00? 0.44±0.11 0.30±0.05?t 0.181 8.279 0.428 21.907 P 0.857 0.000 0.670 0.000

表3 觀察組和對照組炎癥、抗氧化指標(biāo)比較(±s)Tab.3 Comparison of inflammatory and antioxidant parameters between the observation group and the control group(±s)

表3 觀察組和對照組炎癥、抗氧化指標(biāo)比較(±s)Tab.3 Comparison of inflammatory and antioxidant parameters between the observation group and the control group(±s)

注：與同組治療前比較,?P＜0.05Note：comparision for te same group before treatment,?P ＜0.05

組別 例數(shù)hs-CRP(pg/ml)IL-35(pg/ml)T-AOC(U/mL)SOD(U/L)GSH(mg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37 6.13±0.92 1.57±0.64? 205.06±26.81 356.28±39.16? 8.12±0.89 14.30±1.72?28.34±3.4058.20±5.42?43.35±4.9667.73±6.48?對照組 37 6.20±1.03 3.28±0.86? 210.13±28.95 268.54±34.75? 8.15±0.91 10.41±1.25?28.12±3.3740.35±4.41?42.97±4.7351.04±6.12?t 0.308 9.703 0.782 10.194 0.143 11.128 0.280 15.539 0.337 11.390 P 0.759 0.000 0.437 0.000 0.886 0.000 0.781 0.000 0.737 0.000

2.4 不良反應(yīng)用藥后兩組患者均無肝腎功能異常、血常規(guī)異常發(fā)生。觀察組點(diǎn)滴葛根素后出現(xiàn)輕微發(fā)熱癥狀2例,經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)暫時(shí)性腹脹1例,可自行消失。

3 討論

VMC臨床癥狀多樣,輕重不一,輕者無明顯表現(xiàn),重者則出現(xiàn)急性心力衰竭,甚至猝死,臨床診斷難度大,且其發(fā)病機(jī)制尚不明確。近年來隨著免疫學(xué)、病毒學(xué)的深入研究,認(rèn)為VMC發(fā)病最直接機(jī)制與病毒對心肌損傷有關(guān),隨病情進(jìn)展表現(xiàn)出免疫抑制,炎癥明顯[5]。CK-MB大多數(shù)分布在心肌,子宮、小腸等組織少有,心肌損傷后3 h內(nèi)血清CK-MB水平明顯上升,但其持續(xù)時(shí)間不長,下降快,被公認(rèn)為心肌損傷標(biāo)志物。cTnI為心肌損傷診斷新型標(biāo)志物之一,心肌損傷后短時(shí)間內(nèi)血清便可檢出,且持續(xù)約14 d,同時(shí)僅分布在心肌,其他組織無,用于診斷心肌損傷敏感度、特異度均較高[6]。本研究將CKMB、cTnI作為VMC治療效果評估指標(biāo)。CRP為急性時(shí)相蛋白,炎癥發(fā)生后其水平上升。hs-CRP相比CRP能更準(zhǔn)確的評價(jià)炎癥反應(yīng),其監(jiān)測水平0.1～10 mg/L。VMC屬于心肌炎癥反應(yīng),加上局部心肌損傷,造成血清 hs-CRP水平上升。IL-35由 IL-12p35亞基、EB13亞基(均與Treg細(xì)胞有關(guān))共價(jià)而成,為抗炎因子之一,它對初始CD4+T細(xì)胞分化成Th17有一定的抑制作用[7]。Abston等[8]研究表明Treg細(xì)胞、Th17細(xì)胞平衡對T細(xì)胞免疫應(yīng)答調(diào)節(jié),以控制急性VMC進(jìn)展。趙義發(fā)等[9]認(rèn)為CKMB、cTnI、hs-CRP、IL-35可用于 VMC 診斷。 另外,病毒對心肌侵襲,造成氧自由基增多,出現(xiàn)過氧化反應(yīng),致使心肌損傷,且對傳導(dǎo)系統(tǒng)影響,增加心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。T-AOC即總抗氧化能力；SOD成為天然氧自由基清除劑,其清除氧自由基能力與自身活性正相關(guān)；GSH除了抗氧化、對自由基清除外,還能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。

近年來中藥制劑在VMC治療中應(yīng)用較多,如丹參注射液[10]、穩(wěn)心顆粒[11]等,通過提高機(jī)體抗氧化能力以減輕心肌損傷。《傷寒論》中記載“氣虛津傷,內(nèi)外俱虛”,認(rèn)為VMC屬于“溫病”范疇。葛根素注射液從中藥葛根提取而成,葛根具有生津止渴、健脾補(bǔ)腎等功效。葛根素注射液藥理作用多：血管擴(kuò)張,抑制血小板聚集；葛根素還能促使微血管因子、內(nèi)皮素降低,對脂質(zhì)過氧化抑制,清除自由基；可增強(qiáng)外周組織攝取及利用葡萄糖的能力,降血糖,同時(shí)能減少全血黏度等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),小鼠缺氧后應(yīng)用葛根素能明顯減少自由基,保護(hù)組織免受自由基引發(fā)的損傷[12]。有研究發(fā)現(xiàn)葛根素可降低妊娠期糖尿病大鼠血清、胰腺組織白介素-17、白介素-23水平,有一定的抑炎作用[13]。劉詩英等[14]發(fā)現(xiàn)葛根素可能是通過對左室心肌組織中轉(zhuǎn)化生長因子β1、結(jié)締組織生長因子表達(dá)抑制以減輕心肌纖維化大鼠心肌纖維化。糖尿病大鼠實(shí)驗(yàn)表明,葛根素可能是通過減輕心肌氧化應(yīng)激反應(yīng)以達(dá)到保護(hù)糖尿病大鼠心肌損傷的目的[15]。行海艦等[16]發(fā)現(xiàn)相比左卡尼汀單藥治療,聯(lián)合葛根素治療能更好的降低氧化應(yīng)激反應(yīng),本研究結(jié)果與之相符,另外本研究還發(fā)現(xiàn)加以葛根素注射液能明顯抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。安全性方面,本研究發(fā)現(xiàn)觀察組有3例患者出現(xiàn)輕度發(fā)熱、暫時(shí)性腹脹癥狀,分析其原因：葛根素注射液成分存在雜質(zhì)對機(jī)體刺激,促使抗體或致敏淋巴細(xì)胞產(chǎn)生,再次接觸時(shí)可能出現(xiàn)發(fā)熱等過敏反應(yīng)；患者年齡大也可能因其對藥物的吸收,不良反應(yīng)出現(xiàn)幾率相對增多。關(guān)于葛根素注射液用藥不良反應(yīng),有待于進(jìn)一步研究,臨床上需密切觀察中藥注射液使用情況,盡可能減少不良反應(yīng)。

葛根素注射液可能是通過抑炎、提高抗氧化能力以減輕VMC患者心肌損傷,提高治療效果。但受樣本例數(shù)少、借鑒資料不多影響,關(guān)于葛根素注射液治療VMC的作用機(jī)制有待通過大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突無