聯用心電向量圖檢查和心電圖檢查診斷無癥狀性心肌缺血的效果研討

王學耕

（北京市昌平區中醫醫院心內科，北京 102200）

冠心病是臨床上一種較為常見的心血管系統疾病。WHO將冠心病分為無癥狀性心肌缺血（又叫隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭、猝死五種類型。無癥狀性心肌缺血是一種較為特殊的冠心病。此類患者存在心肌缺血的客觀證據（其心電活動、左室功能、心肌的血流灌注及代謝可出現異常），但其缺乏與心肌缺血相關的主觀癥狀。在對無癥狀性心肌缺血患者進行心電圖檢查時，可發現其ST段呈水平型或下斜型壓低，其ST段壓低的幅度≥1 mm，伴有或不伴有T波倒置。這為臨床上診斷無癥狀性心肌缺血提供了依據[1]。調查的結果顯示，有75%的無癥狀性心肌缺血患者是在接受心電監護時被確診的。研究發現，無癥狀性心肌缺血患者的心電圖表現具有易變性，其心電圖中ST-T段的改變受多方面因素的影響。單純依靠心電圖檢查診斷無癥狀性心肌缺血的特異性較低[2-3]。與之相比，心電向量圖檢查在診斷無癥狀性心肌缺血方面具有明顯的優勢[4]。心電向量圖中的T向量環是心肌在復極化過程中所有的心電向量，可隨著患者病情的變化而發生變化。當冠心病患者心電向量圖中T向量環的比值增大，且T向量環的角度、轉位、形態、夾角出現異常時，其存在心肌缺血的可能性較大。目前，臨床上關于聯用這兩種檢查診斷無癥狀性心肌缺血的研究較少。現有的相關研究的方法都比較簡單，其可信度一般[5-6]。本次研究以進行冠狀動脈造影檢查的結果作為標準，通過進行診斷性試驗的方法評估聯用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷無癥狀性心肌缺血的效果，以期為此病的有效診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2014年5月至2016年5月期間北京市昌平區中醫醫院收治的94例冠心病患者。在這些患者中，有男性患者64例，女性患者30例；其年齡為53～75歲，平均年齡為（63.53±7.62）歲。本次研究對象的排除標準是：1）其合并有左右束支傳導阻滯、早期復極綜合征、預激綜合征；2）合并有心肌病、心瓣膜病、心室肥厚、先天性心臟病；3）既往有心臟起搏器植入手術史、洋地黃類藥物的使用史。

1.2 檢查方法

在這些患者入院后，均對進行心電圖檢查、心電向量圖檢查及冠狀動脈造影檢查。具體的檢查方法如下。

1.2.1 進行心電圖檢查的方法 使用12導聯心電檢查儀對這些患者進行心電圖檢查。指導患者取仰臥位，使其露出放置導聯電極部位的皮膚，對此處皮膚的表面進行消毒。將電極片貼在患者相應的體表位置上，在其兩側鎖骨及肋弓與鎖骨中線的交點處分別放置肢體導聯電極。連接電極和12導聯線，啟動心電圖儀。仔細觀察患者心電圖中ST段上抬或下移的情況、是否出現異常的T波、Q波持續的時間及振幅。

1.2.2 進行心電向量圖檢查的方法 使用北泠Cardio-100型心電工作站和Frank導聯系統對這些患者進行心電向量圖檢查。指導患者取仰臥位，使其露出放置導聯電極部位的皮膚，對此處皮膚的表面進行消毒。在患者胸骨第5肋間的水平位置，即前正中線、后正中線、右腋中線、左腋中線、前正中線和左腋中線之間各放置一個電極，在其左小腿和左頸部分別放置一個電極。采集患者的正交心電圖資料（時間為15 s）。對采集的正交心電圖資料進行回放，截取目標心搏。在除極向量曲線上劃定P波、QRS波及T波的界限或寬度，獲得心電向量圖。

1.2.3 進行冠狀動脈造影檢查的方法 使用Judkins法對這些患者進行選擇性冠狀動脈造影檢查。向患者的股動脈插入導管，直至其冠狀動脈口。經導管為患者注入造影劑。指導患者屏氣，仔細檢查其冠狀動脈的主干和分支。

1.3 診斷標準

1.3.1 用心電圖檢查診斷心肌缺血的標準[7]1）有兩個以上導聯的ST段在J點以后的60～80 ms處呈下斜型或水平型壓低，壓低的幅度超過0.05 mV，和（或）出現低平、倒置、雙相的T波；2）在J點以后的60～80 ms處，肢體導聯或左胸導聯的ST段上抬的幅度超過0.1 mV，右胸導聯的ST段上抬的幅度超過0.25 mV；3）出現病理性Q波，病理性Q波的時限超過0.03 ms。患者心電圖的表現若符合以上三項標準中的任意一項，即可診斷其進行心電圖檢查的結果為陽性，即該患者存在心肌缺血。

1.3.2 用心電向量圖檢查診斷心肌缺血的標準[4]1）T向量環變圓。T向量環的長/寬＜2.5或T向量環異常拉長；2）T向量環短小。T向量環/QRS向量環＜1/4；3）QRS-T夾角＞60°；4）T向量環的轉速或轉向出現異常；5）T向量環的方位出現異常；6）QRS向量環的起始向量出現異常，Q向量環的初始部分存在背離梗死面的蝕缺。患者心電向量圖的表現若符合以上前五項標準中的至少兩項標準，或單獨/同時符合第六項標準，即可診斷其進行心電向量圖檢查的結果為陽性，即該患者存在心肌缺血。

1.3.3 聯用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷心肌缺血的標準 患者進行心電圖檢查和心電向量圖檢查的結果若均為陽性，即可診斷其存在心肌缺血。

1.3.4 用冠狀動脈造影檢查診斷心肌缺血的標準 采用國際上通用的直徑法及血管積分法對這些患者進行冠狀動脈造影檢查的結果進行評估，以對其病情進行診斷。在患者冠狀動脈的左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈中，如果至少有一支冠狀動脈管腔內徑的狹窄程度超過50%，即可診斷其存在心肌缺血。

1.4 觀察指標

將這些患者進行冠狀動脈造影檢查的結果作為最終的診斷結果，將其進行心電圖檢查和心電向量圖檢查的結果分為真陽性、假陽性、真陰性、假陰性。計算單用心電圖檢查和心電向量圖檢查及聯用這兩種檢查診斷無癥狀性心肌缺血的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、誤診率、漏診率及準確率。

1.5 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件對本次研究中的數據進行處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對94例冠心病患者進行冠狀動脈造影檢查的結果

進行冠狀動脈造影檢查的結果顯示，在這94例冠心病患者中，發生心肌缺血的患者有68例，未發生心肌缺血的患者有26例。在發生心肌缺血的這68例患者中，單支冠狀動脈狹窄的患者有39例，雙支冠狀動脈狹窄的患者有17例，三支冠狀動脈狹窄的患者有5例，冠狀動脈的左主干狹窄的患者有7例。

2.2 對這94例患者進行心電圖檢查或心電向量圖檢查及心電圖和心電向量圖聯合檢查結果的比較

檢查的結果顯示，與單用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷無癥狀性心肌缺血的效果相比，聯用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷無癥狀性心肌缺血的準確率、陽性預測值、陰性預測值及特異性均較高（P＜0.05），聯用心電圖檢查和心電向量圖檢查診斷無癥狀性心肌缺血的誤診率較低（P＜0.05）。詳細數據見表1。

表1 對這94例患者進行心電圖檢查或心電向量圖檢查及心電圖和心電向量圖聯合檢查結果的比較

3 討論

近年來，我國冠心病的發病率逐年升高。此病患者的冠狀動脈可出現粥樣硬化，使其冠狀動脈的管腔變得狹窄或完全阻塞，進而使其心肌因缺血、缺氧而壞死。WHO將冠心病分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死五種類型。無癥狀性心肌缺血是一類較為特殊的冠心病。無癥狀性心肌缺血患者缺乏心肌缺血的主觀癥狀（胸痛和胸悶），其病情較為隱匿，不易引起患者的重視而易發生漏診。對無癥狀性心肌缺血患者的病情進行早期診斷對改善其預后具有重要的臨床意義。心電圖檢查和心電向量圖檢查是臨床上常用的兩種檢查方法[8]。對冠心病患者進行心電圖檢查，可以了解其心電圖中J點后相應ST段壓低或抬高的幅度及是否出現T波倒置的情況，進而評估其心肌缺血的發生情況。但是，ST-T段改變并不完全是由心肌缺血引起的。研究發現，患者使用洋地黃類藥物進行治療、其體位發生改變、患有低鉀血癥及中樞神經系統損傷均可使其心電圖中的ST-T段發生變化[9-10]。心電圖是心電向量在不同平面上的投影，只能顯示心電向量在不同平面的方向和大小，無法顯示由心肌缺血引起的T向量環離心支和回心支的轉速相同及發生長寬比例的變化。與之相比，心電向量圖檢查在診斷無癥狀性心肌缺血方面具有明顯的優勢[11-13]。通過心電向量圖檢查可以觀察患者心臟的電活動“路徑”，明確心電向量T向量環的變化和QRS-T夾角，以了解其心肌缺血的動態變化。QRS-T夾角是指QRS波向量與T波向量之間的夾角。該夾角是研究心電向量圖中復極波的重要指標。可影響QRS-T夾角的因素有很多，主要包括生理性因素和病理性因素。生理性因素是指患者的年齡、性別、種族、體型、身高。病理性因素是指患者患有心室肥厚、室內傳導阻滯、心肌缺血、心功能不全等疾病。研究發現，心肌缺血的發生可使心肌的傳導速度減慢，引起心室肌的除極和復極發生變化。在對心肌缺血患者進行心電向量圖檢查時，可發現其心電向量圖中QRS-T的夾角增大。心電向量圖中QRS-T的夾角增大是誘發心血管不良事件的獨立危險因素。

本次研究的結果證實，聯用心電向量圖檢查和心電圖檢查診斷無癥狀性心肌缺血的效果較為理想。

參考文獻

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