經皮脾靜脈成形術治療胰源性門靜脈高壓癥

朱 軍， 徐曉茜， 羅劍鈞， 林春興， 陳忠華， 羅詠萍， 蔣曉忠， 黃 勇， 曹躍勇

胰源性門靜脈高壓癥（pancreatic sinistral portal hypertension，PSPH）是一種由胰腺疾病或其并發癥所致脾靜脈回流受阻引起的脾靜脈局部區域血流壓力過高性疾病［1-4］，臨床發病率雖較低，但可引起食管胃底靜脈破裂出血、脾功能亢進，臨床處理較棘手。目前PSPH治療方法有外科脾切除術、門靜脈斷流術/分流術及內鏡下硬化套扎等［4］。根據病理解剖，該疾病根本病因系脾靜脈局部狹窄閉塞，若能使脾靜脈再通、重新恢復脾-門靜脈正常血流，則可有效緩解脾靜脈高壓。因此，本研究嘗試通過經皮經肝門靜脈穿刺行脾靜脈支架成形術治療PSPH，現將初步臨床結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

4例臨床明確診斷為PSPH伴消化道出血患者，其中男3例，女1例，平均年齡43歲。1例為急性重癥胰腺炎恢復期，其余3例均有慢性胰腺炎病史3個月至12年，其中1例為胰腺假性囊腫胃胰吻合術后。患者均有間歇性或反復黑便、腹痛等臨床癥狀。1例男性患者有乙型肝炎小三陽病史，但并無肝硬化。實驗室檢查顯示平均白細胞（WBC）計數為 4.6×109/L，血小板（PLT）計數為 68.7×109/L；胃鏡檢查提示孤立的胃底部靜脈重度曲張3例，食管下段及胃底靜脈均曲張1例；增強CT及三維重建檢查顯示脾臟淤血增大，呈花瓣脾。強化CT顯示脾靜脈閉塞累及范圍及曲張靜脈情況見表1。

表1 患者脾靜脈系統閉塞及靜脈曲張情況

1.2 介入手術方法

根據術前增強CT及三維重建所示，仔細分析門靜脈系統，預判斷脾靜脈走行。患者取仰臥位，常規股動脈穿刺作脾動脈及間接門靜脈造影，了解脾靜脈及曲張靜脈分布走行，重點觀察脾靜脈累及部位、程度、范圍；超聲聯合DSA導引下經皮經肝穿刺門靜脈右支，成功后置入血管長鞘和豬尾導管，進入腸系膜上靜脈作門靜脈系統造影；根據術前增強CT預評估及間接門靜脈造影征象，5 F單彎導管配合導絲置入脾靜脈近門靜脈主干部位，反復“擰鉆”探尋脾靜脈閉塞間隙，并步步跟進導管，推注對比劑證實導管位置，造影顯示脾靜脈屬支提示導管已通過閉塞段，選擇合適直徑（4、8、10 mm）球囊導管緩慢擴張開通閉塞段；復查造影明確胃底靜脈曲張情況，常規超選擇胃底曲張靜脈叢，采用醫用膠（與碘油按比例配置）或彈簧圈栓塞曲張靜脈叢，造影顯示脾靜脈段已開通但仍顯著狹窄，遂選擇10 mm/12 mm直徑血管裸支架定位于閉塞段釋放（對狹窄累及脾靜脈分叉部或二級屬支者，可選擇性開通較大屬支）；間接門靜脈復查造影顯示對比劑經支架腔回流門靜脈順暢，曲張靜脈明顯減少或消失，提示手術成功；拔出門靜脈穿刺鞘管，穿刺道封堵，患者安返病房。

1.3 術后處理及療效評價

術后5 d內給予患者低分子肝素5 000 U/12 h皮下注射，后口服阿司匹林（100 mg/d）6個月。術后12個月復查血常規、生化指標、胃鏡及增強CT等檢查，并與術前比較，評價療效。

2 結果

4例PSPH患者經皮經肝穿刺門靜脈右支均成功，間接門靜脈造影及置管通過閉塞段造影均顯示脾靜脈節段性或全程閉塞，其中3例靜脈閉塞累及脾靜脈部分二級屬支；胃短靜脈開放及胃底部異常曲張靜脈團，并經胃冠狀靜脈或胃網膜靜脈回流入門靜脈干（圖1①②）；2例胃冠狀靜脈開發引流，2例胃網膜左右靜脈開放回流入腸系膜上靜脈近端，1例脾靜脈全閉塞可見食管下段靜脈曲張。4例患者術后經脾動脈間接靜脈造影顯示脾靜脈回流通暢，曲張靜脈均明顯減少，甚至消失（圖1③），未發生腹腔出血、感染等并發癥；1例術后谷氨酸轉氨酶（ALT）升高，給予積極保肝治療后好轉。

術后隨訪12個月。4例患者術后12個月內均未再發消化道出血，平均PLT計數由術前68.7×109/L升至術后92.4×109/L，肝腎功能等指標無明顯異常。術后12個月胃鏡檢查顯示胃底部曲張靜脈均不同程度減輕，紅色征均消失。術后12個月增強CT顯示脾靜脈支架通暢率為100%，支架擴張良好，未見斷裂或變形；胃底部靜脈曲張明顯減少，擴張度減輕，部分消失；脾臟容積均較術前縮小（圖2）。

3 討論

3.1 國內外對PSPH診治的認識

圖1 PSPH治療前后DSA影像

圖2 術后1年增強CT復查結果影像

PSPH發生于脾胃區，又稱左側門靜脈高壓癥。急慢性胰腺炎、胰腺腫瘤或其它胰腺病變為PSPH常見原因，均引起脾靜脈干或其屬支血栓栓塞、纖維機化，局部脾靜脈回流壓力高于周圍側支靜脈，嚴重時引起空腔臟器胃底部靜脈曲張破裂出血。脾靜脈長期處于淤血狀態，導致脾功能亢進等表現。盡管該疾病發病率較低，約占全部門靜脈高壓癥5%［4］，但急性期消化道大出血來勢兇猛，臨床處理難度較大。目前對PSPH較有效的治療方法主要是外科手術（脾切除、門靜脈-奇靜脈斷流術等）［4-6］。李萌等［7］報道對34例PSPH患者行胃鏡下醫用組織膠栓塞治療，結果顯示急癥止血效果確切，但對有廣泛索條的胃底靜脈曲張治療效果欠佳。大量文獻回顧報道，脾動脈栓塞術治療急性期出血效果顯著，可減少脾靜脈回流，達到“內科性”脾切除效果，但對基礎狀態較差患者存在脾梗死、脾感染等風險；脾動脈主干栓塞有助于明顯減少外科手術前脾切除術中出血；對脾靜脈尚未閉塞患者，也可嘗試開通脾靜脈，行支架植入［8-9］。

3.2 經皮脾靜脈成形術理論基礎

胰腺炎是引起PSPH最常見原因，其中慢性胰腺炎最多見，占60%～65%［10］。胰腺發生炎癥、囊腫等病變時引起的胰腺水腫、纖維化會壓迫鄰近脾靜脈，甚至炎癥腐蝕脾靜脈血管壁，導致血管內膜受損、管腔狹窄，繼發血栓形成及脾靜脈管腔阻塞。由于脾靜脈閉塞/狹窄，局部靜脈壓升高，引起脾靜脈屬支循環靜脈如冠狀靜脈、胃短靜脈等被動開放，產生所謂區域性門靜脈高壓［11］。因此，理論上降低局部靜脈壓的關鍵在于恢復正常脾靜脈血流通路，而介入操作技術上存在打通局部靜脈血栓性阻塞的可能，這就是本研究嘗試行脾靜脈成形術的最初設想。加之部分患者基礎病變嚴重，生理和心理上無法耐受外科手術，采用微創治療能夠接受。從疏與堵理論角度，能顯著降低脾靜脈壓力、恢復正常靜脈通路的經皮脾靜脈成形術，遠勝于暫時封堵曲張破裂靜脈的硬化/套扎治療。

3.3 經皮脾靜脈成形術技術難度和適應證

盡管有文獻報道脾靜脈支架植入術是治療門靜脈高壓的方法之一［5，7-9］，但目前尚未檢索到有關脾靜脈支架植入術病例或具體介入操作技術的分析報道。本中心近年采用腔內介入手術治療7例PSPH患者，其中4例成功實施經皮脾靜脈成形術，3例因脾靜脈閉塞嚴重，反復嘗試仍無法開通，為減少靜脈回流，降低局部脾靜脈壓并同時糾正脾功能亢，予以姑息性脾動脈栓塞術，其中1例隨訪半年后因肺癌腦轉移死亡。考慮到術前穿刺淤血增大的脾臟會增加出血風險及部分脾靜脈屬支閉塞會增加手術難度，本研究均選擇采用經皮經肝門靜脈穿刺行脾靜脈成形術。有文獻報道，采用經皮脾靜脈途徑治療門靜脈系統栓塞取得不錯效果［12-13］，本中心下一步予以嘗試，可能會提高脾靜脈開通成功率。脾靜脈再通的技術關鍵，在于要有導引導管充分支撐及耐心的導絲“擰鉆”技巧，并能根據術前CT三維重建仔細分析判斷導絲位置。閉塞的脾靜脈“隧道”打通后，球囊導管擴張成形應遵循由小至大原則，避免靜脈遭受人為操作損傷或破裂。本組4例患者球囊導管擴張后，脾靜脈仍無法恢復正常直徑，仍顯示嚴重狹窄，原因可能是靜脈管壁本身缺少彈力、周圍組織壓迫或炎性纖維化粘連。在這種情況下，予以自膨式支架植入可有效恢復脾靜脈管腔直徑，保障充分的血液回流。對于脾靜脈閉塞累及脾門靜脈分叉部，甚至部分二級屬支者，可根據術前增強CT盡量開通更多屬支，依次球囊擴張，必要時選擇較大屬支植入支架，恢復局部脾臟靜脈回流，促進側支循環建立。但若術前增強CT發現脾靜脈系統廣泛累及，則不宜行脾靜脈成形術，因為脾靜脈支架植入無法保證足夠的血液回流量，且低流量灌注會增加血栓形成概率，必將影響降壓療效。

3.4 經皮脾靜脈成形術治療PSPH效果分析

本臨床研究初步證實，經皮經肝脾靜脈成形術治療PSPH的短期療效確切。當然治療效果的關鍵在于保障脾靜脈正常血流速度和靜脈壓，恢復良性血液循環。本組患者術后為預防支架內血栓形成，均接受6個月口服抗血小板聚集藥物治療。盡管本組患者均有不同程度脾腫大及脾功能亢進表現，但不建議行脾動脈限流栓塞，因為脾靜脈支架植入后脾靜脈血流量減少會增加血栓形成概率，只要脾淤血得到改善，脾臟會逐漸縮小，脾功能也會逐漸改善，這與常見的肝硬化門靜脈高壓繼發性脾功能亢進接受脾栓塞限流術［14-15］有所不同，本組患者術后隨訪情況也印證這一點。此外，影響脾靜脈成形術療效的重要因素，還有患者基礎疾病，應予積極治療控制［11，16-17］。 理論上，胰腺炎復發或慢性胰腺炎急性發作會再次誘發脾靜脈管壁病變或繼發血栓形成，導致脾靜脈支架內再狹窄或阻塞，這或許是影響介入治療遠期效果的原因。本研究納入患者數較少，尚需大樣本隨訪觀察及建立動物實驗模型，進一步系統論證經皮經肝脾靜脈成形術療效。

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