膽囊息肉樣病變的CT增強及超聲表現與病理結果的對照分析

朱聰聰　楊青

【摘要】 目的：探討CT增強及超聲檢查在診斷膽囊息肉樣病變和鑒別其良惡性中的應用價值。方法：收集35例經手術病理證實為膽囊息肉樣病變患者的影像資料（包括CT增強及超聲）并與病理結果進行對比。結果：35例膽囊息肉樣病變，良性28例，惡性7例。在28例良性病變中，CT增強診斷出20例，定性準確率為71.4%；超聲診斷出25例，定性準確率為89.3%。在7例惡性病變中，CT增強診斷出6例，定性準確率為85.7%；超聲診斷出5例，定性準確率為71.4%。結論：CT增強和超聲均能較好地診斷膽囊息肉樣病變。CT增強在鑒別病變的良惡性上優于超聲，而超聲對良性病變病理分型的診斷價值更高。

【關鍵詞】 膽囊息肉樣病變； CT； 超聲

Comparative Analysis on CT Enhancement and Ultrasonography Findings of Polypoid Lesions of Gallbladder with Pathology/ZHU Congcong，YANG Qing.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：107-110

【Abstract】 Objective：To evaluate the application value of CT enhancement and ultrasound examination in diagnosis polypoid lesions of gallbladder and differential diagnosis of benign and malignant of them.Method：The imaging data of 35 patients with pathologically proved polypoid lesions of the gallbladder（including CT enhancement and ultrasound）were collected and compared with pathological findings.Result：Among 35 cases of polypoid lesions of gallbladder，28 cases were benign，and 7 cases were malignant.20 cases of the 28 benign lesions of gallbladder were diagnosed by CT enhancement，with qualitative accuracy of 71.4%； 25 cases of the 28 benign lesions of gallbladder were diagnosed by ultrasound，with qualitative accuracy of 89.3%.6 cases of the 7 malignant lesions were diagnosed by CT enhancement，with accuracy of 85.7%；5 cases of the 7 malignant lesions were diagnosed by ultrasound，with accuracy of 71.4%.Conclusion：CT enhancement scan and ultrasound examination were both effective in diagnosing polypoid lesions of gallbladder.CT enhancement is superior to ultrasound in differential diagnose of benign and malignant lesions，however，ultrasound was proved to have higher diagnostic value of pathological type of benign lesions.

【Key words】 Polypoid lesions of gallbladder； CT； Ultrasound

First-authors address：Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266061，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.029

膽囊息肉樣病變（polypoid lesions of gallbladder，PLG）是一種形態學上的命名方式，泛指一類源于膽囊壁呈息肉狀突向膽囊腔內的非結石性病變的總稱[1-2]。在病理學上，膽囊息肉樣病變分為非腫瘤性（如膽固醇性息肉、炎性息肉、增生性息肉等）和腫瘤性（如腺瘤和腺癌等）[3]。近年來，隨著超聲體檢的廣泛應用，篩檢出的PLG較以往明顯增多，超聲報道其檢出率為3.0%～7.0%[4]。在鑒定PLG良惡性及評估惡性潛能方面，常通過超聲進行隨訪，觀察病變外觀及內部血流信號的變化情況，但效果不甚理想。而惡性PLG如膽囊癌，其臨床癥狀往往較輕，發現時大部分已屬晚期，預后極差[5]。故早期明確PLG的良惡性，對患者及時有效地接受治療至關重要。本文擬分析經病理證實的35例PLG的CT增強及超聲表現特點，探討兩種影像學檢查方法的診斷價值，為臨床早期診斷與治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2014年1月-2017年1月共35例膽囊息肉樣病變患者的影像資料（包括CT增強及超聲）及臨床資料。納入標準：（1）影像及臨床資料齊全；（2）經手術病理證實；（3）影像學檢查與手術時間間隔在一個月內。排除標準：（1）良惡性膽囊息肉樣病變混合存在；（2）病變長徑>25 mm；（3）CT增強或超聲診斷結果不明確的病例。其中，男16例，女19例，年齡25～70歲，平均（51.3±2.5）歲。35例患者中，有24例為查體發現，10例表現為上腹部疼痛不適等，1例表現為全身皮膚黃染。所有患者均對該研究知情同意。

1.2 檢查方法 CT檢查采用Siemens Definition型64層螺旋CT機或東芝Aquilion One型640層容積CT機。檢查前需空腹準備，于掃描前飲入2%的泛影葡胺300 mL或飲水500 mL充盈胃腸道。掃描范圍從膈頂部到髂前上棘。窗寬250～300 HU，窗位50 HU。增強掃描采用優維顯（350 mgI/mL），用量為80 mL，視血管條件以2～3 mL/s的速度靜注，掃描后對原始圖像進行多平面重組（MPR）。超聲檢查采用Siemens ACUSON S2000型或Hitachi 900型彩色多普勒超聲，弧形探頭，頻率為3.5～6.0 MHz，檢查前需空腹準備，對肋間及肋緣下區域進行掃查。利用PACS工作站觀察和評判所有圖像。

2 結果

2.1 PLG形態學特點 本組35例病變中，8例病變長徑在4～10 mm，形態上呈乳頭狀或結節狀局限性向膽囊腔內突起。15例病變長徑在11～15 mm，呈結節狀或桑葚狀向腔內突起。12例病變長徑在16～25 mm，呈菜花狀或團塊狀向腔內突起。

2.2 CT增強、超聲與病理對照 病理診斷良性膽囊息肉樣病變28例（80.0%），包括20例膽囊膽固醇性息肉，4例炎性息肉，2例腺瘤和2例腺肌增生癥。病理診斷惡性膽囊息肉樣病變7例（20.0%），全部為膽囊癌。在28例良性PLG中，CT增強診斷結果：22例膽囊息肉，4例腺瘤，1例腺肌增生癥和1例膽囊癌。CT增強與病理診斷符合20例，其中將4例膽固醇性息肉誤診為腺瘤，1例膽固醇性息肉誤診為膽囊癌，2例腺瘤誤診為息肉，1例腺肌增生癥誤診為息肉，定性準確率為71.4%。良性PLG的超聲診斷結果：20例膽囊息肉，5例腺瘤，2例腺肌增生癥和1例膽囊癌，與病理診斷符合25例，其中將3例膽固醇性息肉誤診為2例腺瘤和1例膽囊癌，定性準確率為89.3%。在7例惡性PLG中，CT增強正確診斷6例，將1例乳頭狀腺癌誤診為息肉，定性準確率為85.7%。惡性PLG中，超聲正確診斷5例，將1例腺癌和1例乳頭狀腺癌均誤診為息肉，定性準確率為71.4%。35例患者CT增強及超聲表現與病理對照結果見表1。

2.3 良惡性PLG的影像學表現 良性PLG動脈期一般強化不明顯，少數呈輕度強化，強化較均勻，門脈期及延遲期呈輕至中度強化，囊壁一般呈均勻線狀強化，見圖1。惡性PLG動脈期大多呈明顯強化，較大的病灶強化密度可不均勻，門脈期及延遲期持續強化，見圖2。

3 討論

3.1 膽囊息肉樣病變的CT表現分析 CT平掃膽囊息肉樣病變常表現為膽囊腔內的乳頭狀、結節狀或團塊狀的略高密度或高密度突起，部分病變因與膽汁密度接近而顯示不清，有些小病灶也可因部分容積效應而易被忽視。通過CT平掃正確診斷的PLG一般具有典型的表現，如邊界清楚、體積較小的多發高密度病灶，一般為良性病變；而邊界模糊、體積較大、呈菜花狀同時伴膽囊壁增厚、周圍淋巴結腫大的，這類病變平掃即可診斷為惡性。因此，CT平掃在診斷PLG中具有一定的價值。CT增強掃描通過病變與正常組織強化方式和程度的不同，可以更好地對病變進行定性診斷，是目前診斷膽囊病變的重要方法[6]。CT增強后PLG可見強化，與膽汁對比，病變顯示更清晰，表現為突向膽囊腔的異常強化密度影，貼囊壁或通過蒂與囊壁相連。有研究認為腔內結節型膽囊癌典型的CT表現為腔內軟組織腫塊影和鄰近囊壁不規則增厚，增強后腫塊和囊壁明顯強化，CT值一般大于80 HU[7-8]。本組7例惡性PLG中，得以正確診斷的6例均表現為明顯強化，平均CT值（門脈期）為83 HU，這與文獻[7-8]報道一致。

3.2 膽囊息肉樣病變的超聲表現分析 超聲上，良性PLG長徑多小于15 mm，形態上以結節狀或乳頭狀為主，表現為膽囊腔內中等強度回聲或高回聲病變，位置較固定，不隨體位移動而活動。應用彩色多普勒血流顯像，膽固醇性息肉少見血流頻譜，少數炎性息肉和腺瘤可見點、條狀血流頻譜。惡性PLG長徑多在15 mm以上，形態上以菜花狀或團塊狀為主，表現為突入腔內的高回聲病變，少數可呈低回聲，大的病灶回聲可不均質，以寬基底與鄰近增厚的膽囊壁相連，局部囊壁可不完整。應用彩色多普勒血流顯像可探測到惡性PLG內部較豐富的動脈血流頻譜，RI多在0.5以上。本組7例惡性PLG中，超聲正確診斷的5例均可見到動脈血流頻譜。因此，應用彩色多普勒血流顯像技術探測膽囊PLG的血供情況有助于鑒別其良惡性，有文獻報道其敏感性高達84.6%，特異性為80.0%[9]。

3.3 CT增強及超聲對鑒別良惡性膽囊息肉樣病變的價值 膽囊息肉樣病變中最常見的為膽固醇性息肉，約占60.0%，為膽固醇代謝紊亂并異常沉積所致；炎性息肉約占10.0%，為慢性炎性刺激形成的肉芽組織或纖維結節；腺肌增生癥占1.0%～8.7%，其特征性表現為增生的腺體、平滑肌與黏膜組織陷入肌層而形成羅-阿式竇；膽囊膽固醇性息肉、炎性息肉和腺肌增生癥均屬良性病變，不會發生惡變[5，10-11]。膽囊腺瘤具有惡變的潛能，且風險隨體積增大而增高，應早期發現并及時治療[12-13]。超聲具有便攜、無輻射、相對較低的價格以及可重復性操作等優勢，能多方位、多切面掃查，對膽囊息肉樣病變的數目、形狀、大小及與囊壁的關系均能較好地顯示，是目前診斷膽囊息肉樣病變的首選方法[14-15]。膽囊腺瘤好發于膽囊底部和體部，超聲上表現為突向腔內的中等強度回聲或高回聲的結節狀或桑葚狀病變，以較窄的基底或通過細蒂與膽囊壁相連，長徑一般小于15 mm。而膽囊癌好發于膽囊頸部和體部，單發為主，多表現為高回聲的菜花狀或團塊狀病變，內回聲可不均質，長徑一般超過15 mm。膽囊癌鄰近囊壁可有不均勻增厚及膽囊黏膜線的中斷[16]。目前，多數學者認為直徑超過10 mm的PLG即具有較高的惡變風險，應謹慎對待，及早行手術治療[17-18]。運用彩色多普勒血流顯像技術，膽囊癌多表現為低阻力動脈血流曲線，而膽囊腺瘤一般無此特征，這有助于鑒別膽囊癌和膽囊腺瘤。而彩色多普勒能量圖在鑒別良惡性PLG的價值方面，Sato等[19]研究指出，對于腔內結節型膽囊癌，彩色多普勒能量圖和彩色多普勒血流顯像在探測其血流方面無明顯差別。CT特別是增強薄層圖像及三維成像對鑒別診斷良惡性PLG方面具有較高的價值。CT增強的優勢是對病灶內微血管密度敏感，能很好地顯示病變的血供情況，通過PLG強化方式及程度的不同，可對其良惡性進行準確的診斷。若病變在動脈期無明顯強化或僅表現為輕度強化，門脈期及延遲期表現為輕度或中度強化，則應考慮為良性PLG；若病變在動脈期呈明顯強化，門脈期及延遲期持續強化，則應懷疑為惡性PLG。CT增強在觀察與評估惡性病變對周圍組織器官的侵犯及轉移方面優于超聲。而對于體積較小、乏血供的PLG，CT增強和超聲均可能無法做出正確診斷。

綜上所述，CT增強和超聲均能對膽囊息肉樣病變做出較好的診斷。在膽囊息肉樣病變良惡性鑒別及惡變風險預測上，CT增強優于超聲；超聲對良性病變病理分型的診斷價值更高。兩種檢查方法的綜合利用，有助于更好地診斷和評估膽囊息肉樣病變。隨著CT增強和超聲更深入的研究與應用，相信膽囊息肉樣病變的影像學診斷及良惡性鑒別的準確度將進一步提高，這對于臨床早期診斷與治療及病情評估都具有非常重要的意義。

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（收稿日期：2017-12-05） （本文編輯：張爽）