無肝素血液透析在腎炎合并高度出血危險透析患者中的應用研究

趙云

【摘要】 目的：研究在腎炎合并高度出血危險透析患者中應用無肝素血液透析法的療效。方法：選擇有高度出血危險的腎炎患者48例，隨機分為兩組，對照組采用常規血液透析法治療，試驗組采用無肝素血液透析法治療。觀察兩組患者透析時透析器凝血情況和患者透析出血并發癥的情況，比較兩組患者血液中尿素氮、血鉀、血鈣的生化檢查結果。結果：對照組24例患者透析86例次，凝血8例次（9.3%），透析出血癥狀21例次（24.4%）；試驗組24例患者透析94例次，凝血16例次（17.0%），透析出血癥狀7例次（7.4%）。透析治療后兩組患者的血生化檢查比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：無肝素血液透析相比于常規血液透析，其血液理化治療效果相當，但凝血率升高，若做好透析護理工作可降低腎炎合并高度出血危險透析患者的出血風險，治療更為安全，簡便易行。

【關鍵詞】 無肝素血液透析； 高度出血危險； 透析器凝血； 血生化檢查

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.8.024 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）08-0050-02

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者的腎臟替代治療方式之一。它通過將體內血液引流至體外，經一個由無數根空心纖維組成的透析器中，利用半透膜原理，血液與透析液通過擴散、對流進行物質交換，體內各種有害的代謝廢物和過多的電解質移出體外，維持電解質和酸堿平衡，并將凈化后的血液回輸，達到凈化血液、糾正水電解質及酸堿平衡的目的[1]。腎炎是腎臟疾病中最常見的一種，因腎小體受到損害出現浮腫、高血壓、蛋白尿等現象[2]，嚴重者導致腎固有組織發生炎性改變，引發尿毒癥和腎衰竭，晚期可出現并發癥和活動性出血[3]。臨床多采用常規血液透析法治療，但對于有高度出血危險的患者，常規療法在使用肝素抗凝的同時也增加了出血的風險[4]。在本研究中，通過對48例有高度出血危險腎炎患者的對比研究，分析在腎炎合并高度出血危險透析患者中應用無肝素血液透析法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年10月-2017年3月在筆者所在醫院進行透析治療的48例有高度出血危險的腎炎患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組24例。對照組中男17例，女7例，平均年齡（56.4±16.8）歲，透析86例次；試驗組中男14例，女10例，平均年齡（55.7±18.2）歲，透析94例次。兩組研究對象性別和年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 透析方法

透析器和動靜脈血管路使用前經生理鹽水沖洗，注意排空氣體，用含50 mg肝素的生理鹽水500 ml以100 ml/min的流速閉式循環浸泡1 h，使肝素能夠充分吸附在透析器表面，之后用 的生理鹽水沖洗透析器和血管路以去除多余肝素。透析過程中血流量設為250～300 ml/min，持續2～4.5 h。透析結束時將血流量調為100～120 ml/min，關閉血泵，接150 ml生理鹽水回血。

1.3 抗凝方法

對照組采用小劑量肝素作為抗凝劑，透析結束時根據肝素的用量注射10～30 mg魚精蛋白用以中和肝素。試驗組患者采用無抗凝劑的方法進行透析治療。透析過程中密切觀察患者生命體征情況，記錄兩組患者透析器和動靜脈血管路的凝血情況及出血并發癥情況，取適量透析前后的血液檢測其中尿素氮、血鉀、血鈣的含量。

1.4 透析器和血管路凝血情況分級

本研究將患者的凝血情況分為以下四級指標：0級是出現少量凝血纖維或無凝血現象；1級是出現束狀凝血纖維或中度凝血現象；2級是出現半數以上凝血纖維或重度凝血現象；3級是透析器靜脈血壓明顯升高或需更換透析器[5-7]。

1.5 判斷透析出血并發癥的標準

判斷的依據是觀察顯性出血量和出血時間，若在透析過程中發生出血現象或出血量增加，視為透析出血并發癥確認。若在透析結束后24 h內發生出血或出血增加，視為透析出血并發癥可能。

1.6 統計學處理

本研究數據采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者透析器凝血情況

對照組和試驗組均有不同程度的凝血現象出現，試驗組的凝血率明顯高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），兩組都沒有出現3級凝血情況，見表1。

2.2 患者透析出血并發癥情況

對照組和試驗組患者均出現透析出血并發癥，且對照組并發癥出現率更高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者透析前后血生化檢查結果

患者血液中尿素氮和血鉀含量經過透析治療明顯下降（P<0.05），而血鈣含量較治療前沒有明顯變化，并且治療前后的血生化檢查結果兩組比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

肝素是由兩種多糖交替連接而成的多聚體，是一種常用抗凝劑，在體內外均有抗凝血的作用，臨床上主要用于預防和治療血栓性疾病，在腎臟內科廣泛應用于血液的透析治療。在血液透析治療過程中，通常用魚精蛋白以中和肝素的抗凝作用，使體內凝血時間維持在一個合理的范圍內，防止透析出血并發癥的發生。但每個機體對肝素敏感性的差異很大，尤其是對于腎炎合并高度出血危險透析的患者，常因為肝素的應用量大和出現反跳現象，導致應用魚精蛋白后不能恢復滿意的凝血功能，引起透析出血并發癥的發生。因此，針對腎炎合并高度出血危險透析患者的凝血功能和出血情況，選擇一種合理的血液透析治療方法，是降低出血危險性、提高存活率的關鍵因素之一。

在本研究中發現，相比于常規血液透析，無肝素血液透析對腎炎合并高度出血危險透析患者在尿素氮、血鉀、血鈣的血生化檢查方面治療效果相當，無肝素血液透析的凝血率17.0%，在數據上高于常規血液透析的9.3%，差異無統計學意義（P>0.05），兩組均沒有出現需要更換透析器的3級凝血情況。無肝素血液透析在透析出血并發癥方面的發生率7.4%，明顯低于常規血液透析的24.4%，因此若加強無肝素血液透析治療過程中的護理工作，將凝血風險降至最低，其療法可以有效降低腎炎合并高度出血危險透析患者的出血風險，此方法更為安全，簡便易行。

雖然無肝素血液透析針對腎炎合并高度出血危險透析患者具有更好的臨床療效，但它稍高的凝血發生率仍要引起重視，只有做好透析護理工作才能保證無肝素血液透析的順利完成[8-12]。無肝素血液透析治療應注意以下幾點：（1）血液透析處于一種非生理性狀態，患者在此階段會產生心理不平衡，一是認為病情惡化，二是對血透本身的恐懼使其對預后失去信心，因此在透析前心理護理顯得尤為重要，應該鼓勵患者戰勝這種心理的不安和痛楚，并及時向患者本人和家屬充分解釋血液透析的原理及療效，取得患者密切配合。（2）每次透析前要測量患者體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸，保證患者的生命體征平穩正常。抽血檢查血鉀、血鈉、血鈣、血尿素氮、凝血酶原活性、血紅蛋白等水平，以了解患者內臟器官功能狀態及貧血、出凝血情況。透析前還應注意檢查透析器各部件的運輸是否正常，以保證血液透析能順利進行。（3）透析過程中每隔30～60 min記錄一次患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓，以便及時發現透析可能發生的并發癥，及時處理。密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，如果透析液顏色變紅說明發生破膜應立即停止透析并更換裝置。（4）由于無肝素血液透析易發生凝血現象，需要間斷進行，沖洗透析器和動靜脈血管路消耗部分有效時間，因此治療過程中應根據實際情況適當延長透析時間。（5）透析后檢測患者的生命體征及出血情況，做好透析后監護工作。

綜上所述，對腎炎合并高度出血危險透析患者采用無肝素血液透析能夠有效降低透析出血并發癥的發生，只要做好透析護理工作，預防并及時處理凝血現象，可大大提高腎炎合并高度出血危險透析患者的治療效果。

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（收稿日期：2017-06-15）