經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷宮外孕的臨床價值探討

向莉 陳暢 張海兵

【摘要】 目的：探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷宮外孕的臨床價值。方法：對59例疑似宮外孕患者的聲像學(xué)特征及其他臨床資料進行回顧性研究，全部患者均經(jīng)過經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，以手術(shù)病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較分析其臨床診斷價值。結(jié)果：以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷結(jié)果為：真陽性58例，真陰性0例，假陽性1例，假陰性0例，靈敏度為100%、特異度為0、陽性預(yù)測值為98.31%、陰性預(yù)測值為0、診斷準(zhǔn)確性率約98.31%；59例疑似宮外孕患者中聲像學(xué)特征：宮體增大，子宮內(nèi)膜增厚，宮內(nèi)未見任何妊娠囊，于附件區(qū)發(fā)現(xiàn)假孕囊，呈現(xiàn)團塊狀高回聲區(qū)或回聲紊亂區(qū)，孕囊型包塊中還可見到點狀彩色血流信號提示的胎心管搏動，外部為點狀或弧狀彩色血流信號。結(jié)論：經(jīng)陰道超聲診斷宮外孕在臨床實踐中準(zhǔn)確率較高，可作為臨床處理和早期保守治療的可靠診斷依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 宮外孕； 剖腹手術(shù)； 腹腔鏡檢查； 超聲檢查

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.026 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）10-0054-03

宮外孕指的是胚泡在子宮內(nèi)膜外部位的植入妊娠，即異位妊娠，異位妊娠是一種常見的急腹癥，也是導(dǎo)致孕婦死亡的常見原因之一，而我國目前異位妊娠的發(fā)生率逐年上升。育齡期女性異位妊娠的發(fā)病部位以輸卵管和卵巢為主，其中，位于輸卵管壺腹部的異位妊娠最為常見，約占60%，其次為輸卵管的峽部和傘部。異位妊娠早期的臨床癥狀并無明顯特異性，但是如果妊娠囊破裂，可能會引起大出血，嚴(yán)重的腹部疾病和休克等不良癥狀也可能會發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此，宮外孕早期診斷的意義重大。目前，臨床上診斷異位妊娠以經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹超聲檢查為主。兩種檢查均有各自的特點，大部分異位妊娠的患者在妊娠囊破裂前都能確診，但仍有可能誤診或漏診。本研究通過經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對診斷宮外孕的臨床價值進行評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月-2016年9月筆者所在醫(yī)院收治的疑似宮外孕患者59例，對其影像學(xué)特征及其他臨床資料進行回顧性研究，年齡18～44歲，平均（30.3±4.7）歲，停經(jīng)33～57 d，平均（44.9±9.9）d。48例伴有不規(guī)則陰道出血，45例不同程度腹痛，12例無明顯癥狀；57例尿hCG（+），弱陽性2例；3例患者有不孕史，7例放置宮內(nèi)節(jié)育器。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有疑似異位妊娠的患者均有病史、臨床檢查及超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不包括宮內(nèi)妊娠和異位妊娠。

1.2 方法

數(shù)據(jù)收集程序：本研究對59例異位妊娠的早期診斷進行了回顧性研究，患者經(jīng)臨床檢查、尿孕試驗、經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查。宮外孕的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)病理結(jié)果，手術(shù)方法不同，術(shù)后隨訪。本研究使用的儀器為美國通用電氣公司（GE）生產(chǎn)的Logic E9型號彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭的頻率設(shè)置為4.50～7.25 Hz，囑咐患者首先排空膀胱，然后取膀胱截石位檢查患者，檢查前，探頭頂部涂上耦合劑，然后用一次性無菌避孕套覆蓋，該探頭的頻率設(shè)置為6.0 Hz，緩慢地發(fā)送到陰道，通過傾斜、推、拉、旋轉(zhuǎn)探頭進行多方位檢查，觀察附件腫塊、胚胎、盆腔液體、原始心臟管脈沖及宮腔內(nèi)孕囊、有無盆腔、腹腔積液等。對于剖宮產(chǎn)患者，應(yīng)注意前壁瘢痕部位，避免剖宮產(chǎn)疤痕妊娠漏診。當(dāng)觀察到以下情況時：沒有妊娠囊在子宮內(nèi)，但在子宮外檢測到回聲強的回聲腫塊，附件區(qū)和囊完整，內(nèi)有胚胎和原始的心血管搏動；一側(cè)附件區(qū)不規(guī)則回聲，邊界不清，回聲不均，超聲診斷結(jié)果可確定為陽性，后經(jīng)剖腹或腹腔鏡直接觀察證實異位妊娠的診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察超聲圖像表現(xiàn)，與手術(shù)病理結(jié)果進行比較，計算診斷符合率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲與手術(shù)病理結(jié)果比較

研究發(fā)現(xiàn)，宮外孕最常見于二胎孕婦及26～30歲的孕婦，其中大多數(shù)婚后生活未滿10年。本研究中經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷宮外孕患者59例，附件復(fù)雜腫塊36例。經(jīng)過手術(shù)病理證實的輸卵管妊娠56例（94.9%），卵巢妊娠2例（3.4%），符合率98.3%。誤診1例為宮外孕合并卵巢黃體破裂，誤診率1.7%。全部患者均行根治性手術(shù)。本研究無產(chǎn)婦死亡報告，無陰性剖腹探查術(shù)。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，此59例患者中，經(jīng)陰道超聲診斷明確，與手術(shù)病理結(jié)果比較：真陽性58例，真陰性0例，假陽性1例，假陰性0例，靈敏度為100%、特異度為0、陽性預(yù)測值為98.31%、陰性預(yù)測值為0、診斷準(zhǔn)確性率約98.31%，見表1。

2.2 影像學(xué)特點

經(jīng)陰道超聲能準(zhǔn)確診斷胚囊和卵黃囊的存在及胚囊的位置和大小，見圖1，清楚地顯示胚胎，于子宮或卵巢周圍區(qū)域呈現(xiàn)環(huán)狀高回聲區(qū)分布。孕囊型包塊中還可見到點狀彩色血流信號提示的胎心管搏動，外部為點狀或弧狀彩色血流信號，能有效地檢測胎兒原始心管搏動，檢測子宮內(nèi)膜厚度和盆腔液深度情況。全部患者均可見卵黃囊。58例患者的子宮有不同程度增大，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，子宮內(nèi)膜厚6～10 mm，具體如下：（1）典型孕囊型10例，其中輸卵管妊娠9例，卵巢妊娠1例；9例輸卵管妊娠患者出現(xiàn)假孕囊，宮腔內(nèi)可見不規(guī)則回聲，附件區(qū)包塊大小為0.8～3.1 cm×0.9～2.6 cm，邊界較清晰，內(nèi)可見強回聲環(huán)狀結(jié)構(gòu)及大小為0.3～0.7 cm×0.2～0.8cm的孕囊，內(nèi)可見胚芽、心管搏動、卵黃囊，見圖2；1例卵巢妊娠患者在卵巢邊緣可見回聲增強結(jié)節(jié)，大小1.3 cm×1.7 cm，并可見直徑0.4 cm的孕囊，內(nèi)可見胚芽、心管搏動、卵黃囊；彩色多普勒圖像提示孕囊內(nèi)可見少量血流信號，9例包塊周圍有環(huán)狀血流信號，其流頻譜為滋養(yǎng)層動脈血，舒張末期出現(xiàn)流速增加，為低阻力血流。1例未見明顯血流信號，盆腔內(nèi)無明顯液性暗區(qū)；（2）不典型孕囊48例，其中輸卵管妊娠47例，卵巢妊娠1例，聲像學(xué)特征基本與典型孕囊型相同，與典型孕囊型不同的是，不典型孕囊型的孕囊內(nèi)未見明確胚芽和卵黃囊，附件區(qū)包塊邊界欠輕，大小1.2～3.2 cm×1.1～3.1 cm，部分可見強回聲團塊狀結(jié)構(gòu)或環(huán)狀結(jié)構(gòu)，盆腔內(nèi)可見一定量的液性暗區(qū)。誤診1例為宮內(nèi)孕合并卵巢黃體囊腫破裂，該例患者可見類似孕囊樣的環(huán)狀回聲，盆腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，彩色多普勒顯示有環(huán)狀血流信號出現(xiàn)在包塊周圍，其流頻譜為滋養(yǎng)層動脈血，血流為低阻力型，舒張末期出現(xiàn)流速增加，該例患者術(shù)后10 d，宮腔內(nèi)無妊娠囊回聲，給予米非司酮終止妊娠。

3 討論

宮外孕指的是胚泡在子宮內(nèi)膜以外部位的植入妊娠，近年來在我國發(fā)病率為1/300～1/150。宮外孕發(fā)病因素復(fù)雜，我國婦女發(fā)生率逐年上升，患者工作壓力和生活壓力較重，婦科炎癥和人工流產(chǎn)的發(fā)生率較高，也有研究報道，異位妊娠與輸卵管不全梗阻、盆腔炎癥、人流或藥流不全、術(shù)后粘連等有關(guān)[1]。而且近年出現(xiàn)更多年輕的患者，發(fā)病年齡且呈現(xiàn)年輕化的趨勢。雖然異位妊娠的總體發(fā)病率有所增加，但因異位妊娠死亡的風(fēng)險下降了90%。婦女在妊娠前3個月出現(xiàn)疼痛和出血，其鑒別診斷包括正常早孕、流產(chǎn)、葡萄胎和宮外孕。但宮外孕的診斷復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣，從無癥狀到腹腔積血和休克，都可能出現(xiàn)。初診時常常由于無特殊臨床癥狀導(dǎo)致誤診，有文獻報道誤診率高達70%。停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則出血3種典型的三聯(lián)征僅見于50%的異位妊娠患者[2]，常出現(xiàn)以下臨床癥狀：腹部疼痛、多有閉經(jīng)史、陰道出血、腹部壓痛等。宮外孕多見于二胎孕婦，年齡多于26～30歲，并常常有婚后生活未滿10年，更常見的并發(fā)癥是宮外孕后導(dǎo)致患者生殖潛能不足。因此，專科醫(yī)師對異位妊娠應(yīng)保持高的懷疑指數(shù)，并應(yīng)認(rèn)識到早期診斷和早期干預(yù)的重要性。

研究表明，輸卵管受損、盆腔感染、吸煙、輔助生殖技術(shù)的婦女異位妊娠的風(fēng)險較高[3-4]，甚至許多女性即便不存在任何危險因素，也會出現(xiàn)異位妊娠。而如今，隨著經(jīng)陰道超聲和β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的廣泛應(yīng)用，異位妊娠在出現(xiàn)癥狀和體征之前就能被診斷出來。經(jīng)陰道超聲檢查，尤其可以鑒別附件中直徑為10 mm的腫塊，并能提供更多關(guān)于腫塊性質(zhì)的細(xì)節(jié)。經(jīng)陰道超聲探頭更接近盆腔器官有利于對病變部位進行探索，無盆腔氣體干擾，輸卵管妊娠包塊與同側(cè)卵巢顯示率較高，容易發(fā)現(xiàn)盆腔包塊和觀察內(nèi)部回聲特征，確定腫塊的性質(zhì)，提高早期診斷異位妊娠的符合率經(jīng)腹超聲結(jié)合經(jīng)陰道超聲可補充臨床信息，提高檢出率，減少或避免誤診和漏診的發(fā)生率，為臨床治療方案的制定提供了科學(xué)依據(jù)。輸卵管是異位妊娠頻繁發(fā)生的部位，發(fā)病率為95%。輸卵管破裂后發(fā)生大量出血，如果不及時搶救和干預(yù)治療，可能危及患者生命，誘發(fā)繼發(fā)不孕，因此早期診斷異位妊娠是治療的關(guān)鍵。目前，超聲檢查作為一種非侵入性檢查已成為診斷異位妊娠的主要手段，其中經(jīng)陰道超聲檢查具有操作簡單、重復(fù)性好、精度高等特點，可為患者提供有效、重要的治療和預(yù)后信息。

經(jīng)腹超聲是一種傳統(tǒng)的異位妊娠檢查方法，其特點是掃描面積廣。目前，臨床上診斷異位妊娠以經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹超聲檢查為主[5]。兩種檢查均有各自的特點，大部分異位妊娠的患者在妊娠囊破裂前都能確診，但仍有可能誤診或漏診。經(jīng)腹超聲檢查，能快速、準(zhǔn)確地檢測出腹水，但其檢測結(jié)果具有高風(fēng)險，也容易受到患者肥胖和膀胱充盈不足的影響，而顯著降低異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率。經(jīng)陰道超聲檢查，一種盆腔內(nèi)檢查，通過將高頻探頭引入陰道，能清楚地顯示病變部位、病變部位及子宮腔及附件區(qū)的細(xì)微結(jié)構(gòu)和特征，且不受肥胖或者膀胱充盈不足的影響，既能顯示盆腔的液體量和性質(zhì)，又能區(qū)分妊娠和附件腫塊，特別是當(dāng)病變直徑小于25 mm時，其優(yōu)勢更明顯[6-7]。

該研究著力于對經(jīng)陰道彩色多普勒超聲成像技術(shù)在診斷異位妊娠臨床價值的探討與臨床分析。異位妊娠作為產(chǎn)科中一種重要的急診，如延誤診斷和搶救，嚴(yán)重時可以導(dǎo)致休克而死亡，所以具有較高的死亡率[8]。因此，高度的懷疑、早期診斷和治療往往可以改善患者未來的生殖潛力。彩色多普勒超聲有助于早期診斷，所有早期妊娠都應(yīng)進行妊娠部位的檢查，此外在無創(chuàng)的前提下，能夠明顯提高對宮外孕的各種超聲影像學(xué)特征的檢出率和宮外孕的診斷符合率[9-10]。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲是目前診斷異位妊娠的最佳工具。患者臨床上出現(xiàn)腹部疼痛或陰道出血的癥狀時，應(yīng)行經(jīng)陰道超聲和血清人絨毛膜促性腺激素檢測。盡管有審查和現(xiàn)有證據(jù)的限制，關(guān)于經(jīng)陰道超聲與體格檢查的相對準(zhǔn)確性的結(jié)論可能是可靠的[11-12]。經(jīng)陰道超聲能夠作為宮外孕早期的有效診斷方法，同時在診斷妊娠早期腹部疼痛或陰道出血的診斷中也具有極高的準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2017-10-27）