腹腔鏡下肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療高齡低位直腸癌臨床可行性探討

李自平

【摘要】 目的：分析及探索針對(duì)高齡低位直腸癌患者以腹腔鏡下肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)開展治療的臨床效果。方法：收集患低位直腸癌的40例高齡患者，隨機(jī)分組：參考組共20例，行傳統(tǒng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)開展治療；研究組共20例，行腹腔鏡下肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)開展治療。觀察兩組手術(shù)情況及術(shù)后情況。結(jié)果：兩組手術(shù)操作時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組手術(shù)出血量少于參考組，切口長度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院天數(shù)均優(yōu)于參考組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（30.00%）顯著低于對(duì)照組（55.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)高齡低位直腸癌患者以腹腔鏡下肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)開展治療具備微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得借鑒。

【關(guān)鍵詞】 高齡； 低位直腸癌； 腹腔鏡； 肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.018 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）10-0038-02

近年來，直腸癌患者的發(fā)病例數(shù)逐漸增加，其中又以低位直腸癌的發(fā)病率較為常見，大概占直腸癌總數(shù)的35%[1-2]，對(duì)廣大患者的身心健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響。現(xiàn)今臨床上主要采用外科手術(shù)方案治療該疾病，但關(guān)于手術(shù)方案的選擇臨床上一直存在爭議。傳統(tǒng)臨床上針對(duì)低位直腸癌患者主要施行腹會(huì)陰聯(lián)合根治手術(shù)開展早治療，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式手術(shù)操作時(shí)患者的出血量往往較大，易出現(xiàn)環(huán)切緣陽性及其他多種并發(fā)癥，且術(shù)后還常出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，從而明顯影響了其臨床使用。近年來，腹腔鏡下肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)在臨床上獲得了一定的應(yīng)用，為了分析該術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值，取筆者所在科室2015年3月-2017年3月接收的患低位直腸癌的20例高齡患者，確診后以腹腔鏡下肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)開展治療，并與采用傳統(tǒng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)治療的20例患者進(jìn)行比較分析，可見效果滿意，現(xiàn)對(duì)手術(shù)措施及效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者科室2015年3月-2017年3月接收的患低位直腸癌的40例高齡患者，對(duì)象收集標(biāo)準(zhǔn)：（1）40例患者均滿足直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均通過CT檢查、結(jié)直腸鏡、病理學(xué)檢查明確診斷；（3）年齡均≥60歲；（4）均在知情同意書上簽字；（5）經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重器官性疾病者；（2）合并自身免疫性疾病者；（3）無法耐受手術(shù)者。參考隨機(jī)雙盲分組法對(duì)全部患者進(jìn)行隨機(jī)分組，共兩組：參考組共20例，包括男13例，女7例；年齡33～75歲，平均（65.63±6.52）歲；組織學(xué)分型：管狀腺癌患者14例，乳頭狀腺癌患者3例，印戒細(xì)胞癌患者2例，黏液腺癌患者1例；組織分化程度：低度分化4例，中度分化11例，高度分化5例。研究組共20例，包括男14例，女6例；年齡34～77歲，平均（66.12±7.84）歲；組織學(xué)分型：管狀腺癌患者12例，乳頭狀腺癌患者4例，印戒細(xì)胞癌患者3例，黏液腺癌患者1例；組織分化程度：低度分化4例，中度分化12例，高度分化4例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 研究組行腹腔鏡下肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，規(guī)全麻，取截石體位，構(gòu)建CO2氣腹，控制壓力為12 mm Hg，觀察孔取30°腹腔鏡經(jīng)患者臍部10 mm位置穿刺孔，以“五孔法”進(jìn)行操作。常規(guī)先開展腹腔探查，以掌握患者腹腔中的臟器狀況，確定疾病的程度及范圍。以超聲刀對(duì)患者的乙狀結(jié)腸進(jìn)行游離，對(duì)腸系膜血管根部四周的淋巴、脂肪組織進(jìn)行清除，以止血夾對(duì)腸系膜下血管進(jìn)行處理，對(duì)結(jié)直腸與系膜開展游離。將直腸游離到肛提肌平面之后，于和腫瘤上緣相距約10 cm位置對(duì)乙狀結(jié)腸進(jìn)行橫斷，近側(cè)斷端做腹膜外結(jié)腸造口，會(huì)陰處手術(shù)選擇肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除，將所有肛提肌、肛管及直腸系膜切除，經(jīng)會(huì)陰切口將切除腸段拖出，將盆底腹膜關(guān)閉，給予引流管放置，對(duì)會(huì)陰切口進(jìn)行縫合。

1.2.2 參考組 參考組行傳統(tǒng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)，常規(guī)全麻，取截石體位，消毒、鋪巾，肛門縫合。除直腸遠(yuǎn)端游離到盆底之外，其他的腹部操作均和研究組完全相同。圍繞患者的肛門梭形將會(huì)陰切開，協(xié)同部分坐骨直腸窩脂肪一起朝深部切開到肛提肌平面，切斷提肛肌、肛尾韌帶，匯合腹部切口后將標(biāo)本拉出，對(duì)直腸前壁進(jìn)行游離，給予引流管置于會(huì)陰部，然后對(duì)會(huì)陰部切口進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)記錄兩組手術(shù)操作時(shí)間、出血量、切口長度，術(shù)畢后記錄兩組首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

收集并記錄本研究內(nèi)的全部計(jì)量、計(jì)數(shù)資料，錄入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件內(nèi)開展分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后情況對(duì)比

兩組手術(shù)操作時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組手術(shù)出血量少于參考組，切口長度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院天數(shù)均優(yōu)于參考組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（30.00%）顯著低于對(duì)照組（55.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

直腸癌為一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，資料顯示，發(fā)達(dá)國家中該疾病的死亡率居于各種惡性腫瘤的第2位。而低位直腸癌主要指腹膜反折下，與肛緣相距<7.0 cm的直腸癌[3]。報(bào)道表明，與早期直腸癌相比，低位進(jìn)展期直腸癌伴有的風(fēng)險(xiǎn)顯著更高[4-5]。針對(duì)可施行手術(shù)的患者，應(yīng)早期開展手術(shù)治療，以早期將患者的腫瘤病灶切除，對(duì)于延長患者的生存時(shí)間具有非常重要的意義。傳統(tǒng)臨床上主要采用經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)治療，雖然可獲較好的療效，但實(shí)踐表明，該術(shù)式會(huì)給患者造成較大的創(chuàng)傷，手術(shù)出血量較大，且術(shù)后往往易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，故患者術(shù)后的滿意率往往較低[6-7]。

隨著近年來醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，低位直腸癌患者的手術(shù)方案也出現(xiàn)了很大的變化。肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)在臨床上獲得了較廣泛的應(yīng)用，其切除范圍涉及所有肛提肌、肛管及直腸系膜，明顯提高了直腸癌患者肛周組織的切除范圍，顯著降低了患者的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[8]。但由于該術(shù)式會(huì)對(duì)患者的直腸四周組織開展大范圍的切除，會(huì)產(chǎn)生較大的缺損，從而顯著增大了患者的會(huì)陰切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)明顯影響患者的性功能、排尿功能。

隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸發(fā)展和完善，腹腔鏡下肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)已成為消化內(nèi)科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問題。和傳統(tǒng)手術(shù)方案相比，腹腔鏡下肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、療效顯著，且可明顯減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[9-10]，同時(shí)該術(shù)式的術(shù)野更為清晰，可更準(zhǔn)確地評(píng)估其盆筋膜臟及壁層疏松結(jié)締組織間隙，有助于識(shí)別及保護(hù)盆腔自主神經(jīng)叢。腹腔鏡下肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)中的切除范圍包含所有肛提肌、肛管及直腸系膜，這就明顯提高了患者肛周組織的切除范圍，從而顯著減少了環(huán)切緣陽性的出現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者手術(shù)出血量少于參考組，切口長度、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院天數(shù)均短于參考組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡下肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)中對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間相對(duì)更快。同時(shí)研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（30.00%）顯著低于對(duì)照組（55.00%）（P<0.05），提示腹腔鏡下肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的安全性相對(duì)更為優(yōu)秀，有助于降低患者的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與相關(guān)報(bào)道相似[11]。具體開展手術(shù)時(shí)，該術(shù)式重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了切除順著肛門外括約肌-提肛肌外側(cè)筋膜平面，順著肛提肌外平面開展解剖，該原則有助于降低患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但在關(guān)注該手術(shù)方案優(yōu)勢(shì)的時(shí)候，還需要對(duì)其存在的不足進(jìn)行重視并改進(jìn)。該手術(shù)需要對(duì)患者體位進(jìn)行改變，故手術(shù)時(shí)應(yīng)再次消毒鋪巾，從而易增加手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，關(guān)于腹腔鏡下肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證、是否應(yīng)該將兩側(cè)肛提肌切除等問題依舊需要更多研究的探討分析。

綜上，針對(duì)高齡低位直腸癌患者以腹腔鏡下肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)開展治療具備微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得借鑒。

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（收稿日期：2017-09-12）