壓力釋放通氣模式與肺保護性通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的對比研究

盤健 馬君武 鄧秀凡 黃曉明

[摘要]目的 探討壓力釋放通氣模式（APRV）與肺保護性通氣（SIMV）治療急性呼吸窘迫綜合征的效果。方法 選取2016年11月～2017年11月我院收治的94例急性呼吸窘迫綜合征患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，每組各47例。SIMV組實施SIMV，APRV組采取APRV。比較兩組通氣前及通氣2 d后動脈血氣指標、氣道力學、血流動力學及肺損傷程度。結果 通氣前兩組患者氧合指數（PaO2/FiO2）、外肺水指數（ELWI）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；通氣后SIMV組PaO2/FiO2比APRV組低，ELWI、Ppeak、Pmean比APRV組高，差異均有統計學意義（P<0.05）。通氣前兩組患者心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）及使用肺損傷評分（Murray）比較，差異無統計學意義（P>0.05）；通氣2 d后SIMV組HR、CVP、Murray評分比APRV組高，MAP比APRV組低，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 與SIMV比較，APRV用于急性呼吸窘迫綜合患者通氣治療中效果更加顯著，利于患者的呼吸功能及肺復張，且能夠促進機體血流動力學的改善，更加利于患者康復治療。

[關鍵詞]急性呼吸窘迫綜合征；壓力釋放通氣模式；肺保護性通氣；肺損傷；血流動力學

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（c）-0043-03

[Abstract]Objective To explore the effects of airway pressure release ventilation （APRV） and lung protective ventilation （SIMV） on acute respiratory distress syndrome.Methods 94 patients with acute respiratory distress syndrome admitted to our hospital from November 2016 to November 2017 were selected as the research subject，and were divided into two groups （n=47） according to the random number table method.Pulmonary protective ventilation was performed in the SIMV group and airway pressure release ventilation was applied in the APRV group.The arterial blood gas index，airway mechanics，hemodynamics and lung injury were compared between the two groups before ventilation and 2 days after ventilation.Results There was no significant difference in PaO2/FiO2，ELWI，Ppeak and Pmean between the two groups before ventilation （P>0.05）.After ventilation，however，the PaO2/FiO2 in the SIMV group was shown to be lower than that in the APRV group，while the ELWI，Ppeak and Pmean were higher than that in the APRV group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in HR，CVP，MAP and Murray score between the two groups before ventilation （P>0.05）.After 2 days of ventilation，the HRV，CVP and Murray scores in the SIMV group were shown to be higher than those in the APRV group，and the MAP was lower than that in the APRV group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion Compared with SIMV，APRV is more effective in the treatment of patients with acute respiratory distress syndrome，which is beneficial to their respiratory function and lung recruitment.It can also improve the hemodynamics of the patients and is better for their recovery.

[Key words]Acute respiratory distress syndrome；Airway pressure release ventilation；Pulmonary protective ventilation；Lung injury；Hemodynamics

急性呼吸窘迫綜合征是一種以低血氧為主要特征的頑固性臨床綜合征，因臨床具有較高致死率而備受社會各界關注[1-2]。目前臨床主要通過機械通氣手段治療，其中小潮氣量肺保護通氣聯合最佳呼吸末正壓方式最為常見，雖具有一定治療效果，但在治療中易對肺部造成一定的損傷，不利于預后[3-4]。臨床研究發現，壓力釋放通氣模式（APRV）可通過促進肺容積減少及壓力釋放，發揮自主呼吸功能，減輕呼吸機對肺部相關損傷[5-6]。故本研究來探討APRV與肺保護性通氣（SIMV）治療急性呼吸窘迫綜合征的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2017年11月我院收治的急性呼吸窘迫綜合征94例患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為兩組，每組各47例。SIMV組男31例，女16例；年齡20～69歲，平均（49.67±5.34）歲；其中嚴重創傷者32例，感染15例。APRV組男30例，女17例；年齡21～69歲，平均（50.01±5.49）歲；其中嚴重創傷者29例，感染18例。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2入選標準

納入標準：均符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南（2006）》[7]中相關診斷標準；發病24 h內進行通氣治療；患者均簽署知情同意書。排除標準：伴有心源性肺水腫、原發性胸廓損傷及心律失常者；伴有嚴重心肌缺血、腦供血不足、顱內高壓、氣胸者；嚴重慢性器官功能障礙者。

1.3方法

兩組患者均使用美國PB840呼吸機行SIMV+PEEP模式通氣治療，將恒流、容量控制、呼吸頻率設置為12～20次/min，潮氣量設置為4～7 ml/kg，觸發靈敏度設置為2 L/min，吸氣流速設置為40～60 L/min。SIMV組繼續實施SIMV+PEEP通氣模式，其中FiO2不變，Vt設置為6～8 ml/kg，Ppeak<35 cmH2O，f設置為14～20次/min，分鐘通氣量設置為4～10 L/min，PEEP=LIP。APRV組保持FiO2不變，PEEP=LIP，分別設置4個參數：Tlow（低壓持續時間）=1.0 s，Thigh（高壓持續時間）=4.0 s，f設置為12次/min。治療過程中根據患者具體病情調整參數，并繼續通氣治療48 h。

1.4觀察指標

①比較兩組通氣前、通氣2 d后動脈血氣指標及氣道力學指標，使用美國Hewlett Packard公司的全功能監護系檢測氧合指數（PaO2/FiO2）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean）值，并使用PiCCO檢測血管外肺水指數（ELWI）值。②比較兩組通氣治療前后血流動力學指標及肺損傷程度，血流動力學指標包括：心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）；使用肺損傷評分（Murray）量表對患者肺損傷程度進行評價，評分越高表明肺損傷越嚴重。

1.5統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者動脈血氣指標及氣道力學指標的比較

通氣前，兩組患者PaO2/FiO2、ELWI、Ppeak及Pmean比較，差異無統計學意義（P>0.05）；通氣后，兩組PaO2/FiO2比通氣前高，ELWI、Ppeak、Pmean比通氣前低，差異均有統計學意義（P<0.05）。通氣后，SIMV組PaO2/FiO2比APRV組低，ELWI、Ppeak、Pmean比APRV組高，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者血流動力學的比較

通氣前，兩組患者HR、CVP、MAP及Murray評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；通氣2 d后，兩組HR、CVP、Murray評分比通氣前低，MAP比通氣前高，差異均有統計學意義（P<0.05）。通氣2 d后，SIMV組HR、CVP、Murray評分比APRV組高，MAP比APRV組低，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

APRV模式最早于1987年提出，當時將其描述為間歇性壓力釋放的持續氣道壓力通氣，而現在臨床中使用的APRV模式主要以持續的氣道壓力通氣系統為基礎，將壓力釋放閥放置在呼吸端位置，而幫助患者進行-自主呼吸，提高肺容積，利于肺順應性的改善，因此APRV模式是一種有效的肺保護通氣策略[8-10]。

本研究結果顯示，通氣后SIMV組PaO2/FiO2比APRV組低，ELWI、Ppeak、Pmean比APRV組高，SIMV組HR、CVP、Murray評分比APRV組高，MAP比APRV組低，提示APRV與SIMV治療比較，更利于急性呼吸窘迫綜合患者自主呼吸功能的保留，增強患者心臟灌注，改善血液流邊學指標，減少肺損傷，改善患者預后。究其原因為APRV模式中多通過持續氣道正壓通氣的壓力水平與增加高壓持續通氣時間，以增加患者的吸氧濃度，進而有效改善氧和情況，促使二氧化碳的排出，以此達到釋放壓力的效果[11-13]。此外APRV模式與常規的通氣治療模式在呼氣末容量的改善方面具有一定的相反性，臨床中常規的通氣模式以提高肺容量，快速將患者體內二氧化碳清除體外為目的，而APRV模式可減少呼氣末肺容量，達到將二氧化碳排除體外的效果，從而促進大靜態肺容量的降低，降低肺容積損傷程度，促進機體內ELWI、Ppeak、Pmean指標的改善，因此APRV模式相比較SIMV模式而言，在早期改善患者肺功能、增加患者肺容積及促進氧和率的提高方面具有更好的治療效果，更利于患者肺順應性的改善，促進患者呼吸功能的提升[9]。此外，相關研究指出，APRV模式可改善患者的血流動力學，在本研究中也充分體現，主要因APRV模式相比常規通氣模式，氣道平均壓較高，因此在胸內壓升高的同時，能夠通過抑制靜脈回心血量，降低心排出量，進而到達改善HR、CVP、MAP水平的目的[10]。

綜上所述，與SIMV比較，APRV用于急性呼吸窘迫綜合患者通氣治療中效果更加顯著，更利于患者的呼吸功能及肺復張，且能夠促進機體血流動力學的改善，更加利于患者康復治療。

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