應用透明質(zhì)酸頦部填充聯(lián)合A型肉毒毒素咬肌注射重塑面部下1/3輪廓的效果觀察

楊震

[摘要]目的：研究A型肉毒毒素咬肌注射聯(lián)合透明質(zhì)酸頦部填充重塑下面部1/3輪廓的效果及其滿意度。方法：對符合研究要求的120例就醫(yī)者進行雙側(cè)A型肉毒毒素咬肌注射（50U/側(cè)）和頦部透明質(zhì)酸填充（1ml）。術后評估患者雙側(cè)咬肌力量和下面部變化情況，并對就醫(yī)者滿意度進行調(diào)查。結果：120例就醫(yī)者隨訪3個月，非常滿意92例，滿意19例，不滿意9例，總體滿意度為92.50%；咬肌力量變化不明顯；治療前∠AOB為（132.4±16.2）°，治療3個月后∠aqb為（118.7±13.7）°，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：A型肉毒毒素咬肌注射聯(lián)合透明質(zhì)酸頦部填充重塑下面部1/3輪廓，效果顯著，就醫(yī)者滿意度高，值得推廣應用。

[關鍵詞]A型肉毒毒素；透明質(zhì)酸；注射；面部輪廓；重塑；咬肌

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）03-0001-03

Effect of Hyaluronic Acid Chin Filling Combined with Botulinum Toxin Type A Masseter Muscle Injection to Reconstruct the Facial Contour of the Lower 1/3

YANG Zhen

（Department of Dermatology，Gucheng People's Hospital，Xiangyang 441700，Hubei，China）

Abstract： Objective To investigate the effect and satisfaction of botulinum toxin type A injection combined with hyaluronic acid chin filling to reconstruct the facial contour of the lower 1/3. Methods 120 patients who met the requirements of the study were treated with bilateral botulinum toxin A injection （50U/ side） and chin hyaluronic acid filling （1ml）. The bilateral masseter muscle strength and the following changes were evaluated after the operation， and the satisfaction of the cosmetology was investigated. Results 120 cases of cosmetic patients followed up for 3 months， 92 cases were very satisfied， 19 cases were satisfied and 9 cases were dissatisfied， the total satisfaction was 92.50%. The muscle strength changes were not obvious. Before treatment， the ∠AOB was （132.4±16.2）°， after 3 months of treatment for ∠aqb was （118.7+13.7）°， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of botulinum toxin type A injection combined with hyaluronic acid chin filling in the reconstruction of facial contour is obvious， the satisfaction is high， and it is worth popularizing.

Key words： botulinum toxin type A； hyaluronic acid； injection； facial contour； reconstruct； masseter muscle

面部下1/3主要由下頜骨和咬肌組成。東方人以下面部線條柔順為判斷美的標準之一，而西方人以面部棱角分明為美。雖說東西方對美的評判標準不同，但下面部的輪廓關系到人面部的整體美觀[1]。針對下頜骨寬大畸形、咬肌肥大和頦部短小等情況，臨床上有很多處理方式。其中主要包括下頜骨弧形截骨術、咬肌部分切除術、頦隆術、肉毒毒素注射等[2-4]。傳統(tǒng)改善下面部輪廓的手術方式不僅創(chuàng)傷大，而且術后效果不確定，并發(fā)癥相對較多，因此正逐漸被微整形術所取代。微整形術是隨著醫(yī)學科學技術水平的進步以及醫(yī)用材料的發(fā)展而出現(xiàn)的，在整形美容界已得到廣泛應用，同時也是整形美容界的研究熱點之一[5]。本次研究通過采用A型肉毒毒素咬肌注射聯(lián)合透明質(zhì)酸頦部填充微整形術重塑就醫(yī)者下面部輪廓，為整形美容醫(yī)生和美容愛好者提供參考。

1 臨床資料

本組共120例就醫(yī)者，女性99例，年齡18～39歲，平均（27.6±5.4）歲；男性21例，年齡22～35歲，平均（27.2±7.4）歲。由同一組整形美容醫(yī)生在相同環(huán)境下統(tǒng)一采用A型肉毒毒素咬肌注射聯(lián)合透明質(zhì)酸頦部填充。納入標準：①咬肌肥大并頦部短小者；②無整形手術史者；③同意并簽署手術同意書者。排除標準：①肉毒毒素和透明質(zhì)酸過敏者；②2周內(nèi)服用抗生素者；③孕婦；④患有血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病者；⑤對微整形術效果抱有不切實際者。

采用試劑：A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所有限責任公司，規(guī)格：50U/瓶，干粉狀，批號：S10970037）；透明質(zhì)酸（瑞典Q-Med AB公司，規(guī)格：1.0ml/支）。

2 治療方法

2.1 術前定位、拍照：入組就醫(yī)者術前均進行面部徹底清潔。術前、術后在相同環(huán)境下以面部正中心為中點進行正面和左右側(cè)面拍照（正面：上至發(fā)際線，下至鎖骨；左右側(cè)面：上至發(fā)際線，下至肩甲），防止有碎發(fā)遮蓋干擾。

2.2 A型肉毒毒素注射：A型肉毒毒素50U和2ml生理鹽水配置，分別放置于2個1ml注射器中。注射點選擇在用力咀嚼時每一側(cè)咬肌最突出部位2個點。注射點常規(guī)消毒鋪巾，垂直進針，當針尖刺破肌肉時會有落空感，此時應回抽，防止針尖進入血管。注射方法采用一點五向式（每一側(cè)咬肌垂直進針點和上、下、左、右四點），每次變換方向時注射針尖不應離開皮膚，每點注射量為25U。分方向注射的優(yōu)點在于可以使藥量分散均勻，不至于過于集中，否則導致藥量分布不均，局部酸脹感強烈，最終會造成表面不平。為保持長期瘦臉效果可重復注射肉毒毒素，具體方法為：第一次注射后5個月再行第二次注射，第二次注射后10個月再行第三次，達到萎縮咬肌的效果，避免反跳。

2.3 透明質(zhì)酸填充：在進行透明質(zhì)酸頦部填充前，應測量術者的“三庭五眼”，并了解術者頦部想要達到的長度和翹度。注射點選擇頦唇溝正中下部以及兩側(cè)沿下頜骨下緣處。術前準備并進行徹底消毒，采用“扇形”填充，確保填充部位的透明質(zhì)酸均勻分布在相應區(qū)域。注射點常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉，美藍標記填充區(qū)域，在透明質(zhì)酸用量大的頦尖點和頦前點填充，一邊后退一邊注射填充，使填充區(qū)域線條柔美順滑，填充深度介于皮下層與真皮層之間，注射填充總量為2ml。為保持術后長期效果可于透明質(zhì)酸吸收后再次注射，術后6～8個月再次填充。

2.4 評價指標：A型肉毒毒素注射后2d開始顯效，1～4周效果最明顯，維持15周左右效果減弱；透明質(zhì)酸注射填充后即可看到效果，體內(nèi)代謝時間為36～48周。為觀察最明顯效果，選取治療后3個月進行滿意度隨訪，患者自主評價術后滿意度情況（包括：非常滿意；滿意；不滿意），滿意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%；同時操作醫(yī)師對就醫(yī)者的術后效果進行記錄評估，避免單方面的主觀判斷錯誤。

利用Photoshop CS6中文版軟件，對術前和術后所拍照片進行測量分析。術前和術后照片分別沿面部正中矢狀面作一垂直線L1，沿口裂作一水平線L2；兩條直線相互垂直，與下頜骨頦部交點分別為O點和q點。術前兩側(cè)咬肌最突出點分別為A點和B點；術后兩側(cè)咬肌最突出點分別為a點和b點；分別測量術前∠AOB和術后3個月∠aqb。

2.5 統(tǒng)計學分析：所得計數(shù)資料用例描述，計量資料采用（x?±s）表示。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

所有就醫(yī)者隨訪3個月，120例就醫(yī)者，非常滿意92例，滿意19例，不滿意9例，總體滿意度為92.50%，咬肌力量變化不明顯。9例不滿意者主要是因為出現(xiàn)面下部皮膚松弛、咬肌前緣皮膚堆積、頦部僵硬以及注射點白斑等情況出現(xiàn)，癥狀隨術后恢復時間延長有所緩解。治療前∠AOB和治療3個月后∠aqb的角度平均值分別為（132.4±16.2）°和（118.7±13.7）°，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。典型病例見圖1。

4 討論

4.1 咬肌肥大的處理：咬肌肥大主要是由于生活習慣或者遺傳因素造成的。傳統(tǒng)處理方式是手術切除部分咬肌，但存在術后創(chuàng)傷大，且效果不確定等缺點。有國外學者[6-7]通過口內(nèi)和口外兩種方式切除肥大的咬肌，手術效果均不明顯。切除部分肥大的咬肌雖然能長遠地解決問題，但是由于咬肌表面血管和神經(jīng)豐富，且術中咬肌顫抖，很難把握切除的咬肌量以及切除深度，術后并發(fā)癥相對較多[8-9]。

肉毒毒素（Botulinum toxin）是一種外毒素，由肉毒桿菌產(chǎn)生，分8個類型，只有A型肉毒毒素可應用于整形美容領域。其毒性小而穩(wěn)定，并易于生產(chǎn)和存儲，注射后并發(fā)癥很少[10-12]。20世紀90年代Moore[13]首次應用A型肉毒毒素治療咬肌肥大，并取得成功，成為整形美容界的一座里程碑，而國內(nèi)應用A型肉毒毒素治療咬肌肥大才10余年，但發(fā)展迅速，深受廣大求美者青睞。A型肉毒毒素治療咬肌肥大的機制是通過失神經(jīng)營養(yǎng)作用達到失用性萎縮[14]，肉毒毒素作用于膽堿能運動神經(jīng)的末梢，以某種方式拮抗鈣離子的作用，干擾乙酰膽堿從運動神經(jīng)末梢的釋放，使肌纖維不能收縮致使肌肉松弛以達到除皺美容的目的，隨著神經(jīng)肌肉接頭功能的恢復其效果逐漸減弱，一次注射效果能維持半年左右，需重復注射才能維持長期效果。

本次研究中，120例就醫(yī)者每側(cè)注射A型肉毒毒素50U，滿意率達到92.50%，咬肌力量變化不明顯，只有1例造成咬肌前緣皮膚堆積。由于術后容易造成嘬腮，所以咬肌前緣一般不予注射A型肉毒毒素。另外，顳下頜關節(jié)處一般也不予注射，否則導致關節(jié)紊亂和脫位。長期注射A型肉毒毒素易導致相應抗體的產(chǎn)生，影響再次注射。但有部分術者長期注射A型肉毒毒素后咬肌變小不反彈，可能與長期不使用導致肌肉萎縮有關。注射A型肉毒毒素1～2周后術者感覺咬肌力量相對下降，3周后咬肌力量最弱，維持15周后咬肌力量開始逐漸恢復。但整個咬肌力量減弱過程中并不影響正常生活。咬肌力量減弱過程也是效果顯現(xiàn)的過程。注射A型肉毒毒素2周后顯效，8～11周最明顯，與有關學者研究一致[15]。A型肉毒毒素注射的主要并發(fā)癥是面下部皮膚松弛和咬肌前緣皮膚堆積，可能由于局部注射量過多導致的。術中體會：①注射時避開顴弓，否則會導致咬肌肌肉萎縮，顴弓更突出；②注射完成后禁止局部按摩，否則會擴散到其他表情肌，導致面部肌肉癱瘓；③注射部位注意防水，以免感染。

4.2 頦部短小的處理：頦部短小對面部的整體美觀有直接影響，當今審美觀點認為頦部翹一點并且長一點是美的標準之一。傳統(tǒng)的方法是采用頦部截骨整形術[16-17]，但此種手術方式不僅創(chuàng)傷大，而且風險高，術后并發(fā)癥也相對較多。頦隆術雖解決了截骨整形術的缺點，但容易造成骨質(zhì)吸收和頦部畸形，且置入難度大，遠期效果不佳。這些整形美容方法都不是求美者所追求的，而且與現(xiàn)在的微創(chuàng)理念不符。透明質(zhì)酸的出現(xiàn)正好解決了這些整形美容方法的缺點，而且具有可逆性和微創(chuàng)性。

透明質(zhì)酸為醫(yī)用羥丙基甲基纖維素-透明質(zhì)酸鈉溶液。透明質(zhì)酸廣泛存在于人體的皮膚中，具有高度的保水性和親水性，使皮膚具有水分和彈性[18-19]。整形美容所用的透明質(zhì)酸主要是通過微生物發(fā)酵制備的，這種透明質(zhì)酸炎癥反應率低，作用持久，而且生產(chǎn)技術簡單，價格低，透明質(zhì)酸一次注射后半年左右即可吸收，所以要達到長期效果往往需要重復注射。

頦部注射填充透明質(zhì)酸技術相對簡單，主要是注意注射填充部位的層次和填充范圍問題。頦部填充層次要深一些，達到真皮層；如果患者要求高，注射量要大，而且深度要達到骨膜上層次。頦部注射填充透明質(zhì)酸主要的并發(fā)癥是局部色素沉著和微笑時頦部僵硬不自然，可能與填充透明質(zhì)酸的量有關。術中體會：①在標記的注射點內(nèi)緣3mm處注射填充，可避免填充藥物向邊緣滲出，導致不自然外形；②注射結束后要輕輕按摩填充區(qū)域，使得透明質(zhì)酸分布均勻并與周圍組織結合緊密；③術后冷敷15min以緩解疼痛，降低紅腫和瘀青；④注射填充過程中如出現(xiàn)皮膚發(fā)白應立即停止注射。

綜上，A型肉毒毒素咬肌注射聯(lián)合透明質(zhì)酸頦部注射填充重塑面部輪廓不僅技術簡單、風險小，而且部分術者無需麻醉就可進行，創(chuàng)傷程度低；注射可根據(jù)術者個體情況進行藥量調(diào)整，術后效果明顯，且具有可逆性。

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[收稿日期]2017-12-09 [修回日期]2018-01-09

編輯/朱婉蓉