腰麻-硬膜外麻醉聯合右美托咪定用于剖宮產50例效果及安全性評價

廖永鋒，汪東學

（安徽省安慶市第一人民醫院麻醉科，安徽 安慶 246003）

腰麻-硬膜外聯合麻醉具有鎮痛效果佳、不易受生理干擾影響及神經阻滯完善等優點[1]。麻醉后術中意識清晰，可完成自主咳嗽、呼吸及吞咽運動，但大量臨床報道顯示，麻醉時單純給予局部麻醉（簡稱局麻）藥術中鎮靜和術后鎮痛效果較差，而加用阿片類藥物的不良反應又較多，故常以α受體激動劑輔助給藥[2-3]。右美托咪定是目前臨床最常用的高效α2受體激動劑，可發揮良好鎮靜、鎮痛及交感神經抑制效應，且基本無呼吸抑制風險，與局麻藥物聯用還有助于延長神經阻滯時間，提高術后鎮痛效果[4]。本研究中觀察了腰麻-硬膜外麻醉聯合右美托咪定對剖宮產產婦麻醉效果、新生兒預后及不良反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：單胎；足月妊娠；年齡20～40歲；自愿行剖宮產；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；治療方案經醫院醫學倫理委員會批準，且產婦及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：麻醉禁忌證；多胎妊娠；缺血性心臟病；既往鎮靜鎮痛藥物依賴史；嚴重心、腦、肝、腎功能障礙；凝血功能障礙；精神系統疾病；過敏體質；肥胖。

病例選擇與分組：選取我院2015年7月至2017年7月行剖宮產產婦100例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組產婦一般資料比較（s，n＝50）

表1 兩組產婦一般資料比較（s，n＝50）

組別對照組觀察組t值P值年齡（歲）29.4 ± 5.9 29.7 ± 5.9 0.89 0.47身高（cm）164.2 ± 5.8 163.9 ± 5.8 0.77 0.52體質量（kg）70.9 ± 5.3 71.4 ± 5.3 0.95 0.43手術時間（min）93.6 ± 10.5 92.9 ± 10.5 1.12 0.39

1.2 麻醉方法

兩組產婦入室后立即開放靜脈通路，行血壓、心率、脈搏及血氧飽和度（SpO2）水平監測；常規取左側臥位，均于L3～L4間隙進行穿刺，注射甲磺酸羅哌卡因注射液（西安漢豐藥業有限責任公司，國藥準字H20060475，規格為每支10 mL∶90 mg）12 mg至蛛網膜下腔，再向硬膜外腔頭側置管3～4 cm；觀察組產婦繼續給予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20090248，規格為每支 2 mL ∶200 μg）0.2 μg /kg靜脈注射，注射時間 10 min，維持靜脈注射劑量為0.5 μg /（kg·h）至手術完成；對照組則給予等量 0.9%氯化注射液靜脈注射至手術完成。

1.3 觀察指標

記錄產婦麻醉前（T0），開始麻醉時（T1）、麻醉后1 min（T2），麻醉后 5 min（T3）及麻醉后 30 min（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）指標；記錄產婦麻醉起效時間、完全運動阻滯時間、麻醉平面恢復時間及改良Ramsay評分，其中麻醉起效時間指麻醉藥物注入至麻醉平面達T10的時間，完全運動阻滯時間指麻醉藥物注入至Bromage評分達3分的時間，麻醉平面恢復時間指麻醉藥物注入至麻醉平面恢復至S1的時間；鎮靜水平評價采用改良Ramsay評分[5]，分別于術前和術中每隔20 min計分；記錄新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分；記錄產婦圍術期惡心嘔吐、寒戰、頭痛、焦慮、低血壓及心動過緩等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件分析。計量資料以s表示，行 t檢驗；計數資料以百分率表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

3 討論

腰麻-硬膜外聯合麻醉是剖宮產常用麻醉方式之一，相較于其他麻醉方式對生理機能干擾更小，麻醉藥物用量明顯減少，且有助于預防術后血栓形成；但需要注意患者術中易因精神緊張和未充分鎮痛導致不良應激加重，帶來不利影響[6]。已有研究顯示，術中加用鎮靜藥物降低患者焦慮情緒，發揮良好記憶遺忘效應對于實現手術安全平穩具有重要意義[7]。

表2 兩組產婦麻醉效果比較（s，n＝50）

表2 兩組產婦麻醉效果比較（s，n＝50）

組別對照組觀察組t值P值改良Ramsay評分（分）4.29 ± 0.91 3.06 ± 0.74 4.18 0.00麻醉起效時間（min）1.30 ± 0.39 1.04 ± 0.34 2.56 0.01完全運動阻滯時間（min）4.74 ± 0.95 3.49 ± 0.61 2.98 0.00麻醉平面恢復時間（min）166.35 ± 32.96 281.47 ± 40.75 4.75 0.00

表3 兩組新生兒Apgar評分比較（s，分，n＝50）

表3 兩組新生兒Apgar評分比較（s，分，n＝50）

組別對照組觀察組t值P值出生后1 min 8.77 ± 0.96 8.71 ± 0.93 0.93 0.45出生后5 min 9.87 ± 0.07 9.94 ± 0.05 0.74 0.55

表4 兩組產婦不同時間點血流動力學指標比較（s，n＝50）

表4 兩組產婦不同時間點血流動力學指標比較（s，n＝50）

注：與對照組同時點比較， P ＞0.05；1 mmHg＝0.133 kPa。

時點SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次 /分）T0 T1 T2 T3 T4對照組114.42 ± 10.11 123.87 ± 10.84 120.14 ± 9.32 116.52 ± 9.14 112.65 ± 9.06觀察組124.27 ± 10.04 122.63 ± 9.90 118.86 ± 10.08 118.10 ± 9.10 111.97 ± 8.15對照組82.24 ± 7.53 78.35 ± 7.11 76.82 ± 7.36 73.64 ± 6.94 74.16 ± 6.28觀察組82.51 ± 8.60 78.47 ± 7.95 75.64 ± 7.38 73.30 ± 6.55 72.84 ± 6.12對照組88.65 ± 6.32 87.17 ± 6.05 84.84 ± 6.48 83.20 ± 5.12 84.69 ± 5.36觀察組86.94 ± 6.84 85.76 ± 6.23 83.35 ± 5.96 82.12 ± 5.62 81.84 ± 5.12

表5 兩組產婦不良反應發生情況比較[例（%），n＝50]

腰麻-硬膜外聯合麻醉中所用局麻藥物主要為酰胺類，以布比卡因或羅哌卡因最常用，但兩藥安全劑量與中毒劑量較接近，故術中往往加用其他麻醉藥物以延長麻醉時間[8]。近年來，右美托咪定以其鎮靜鎮痛效果佳、不良反應少等優勢逐漸取代阿片類藥物用于剖宮產輔助鎮靜鎮痛[9]。右美托咪定自硬膜外注入產婦體內后可直接與脊髓神經元突觸前后膜α2受體結合，拮抗腎上腺素釋放，誘發細胞膜超極化，降低P物質和去甲腎上腺素（NE）釋放量，進而有效阻斷傷害性信息傳遞進程[10]；同時能降低脊髓背角神經元型一氧化氮合酶表達水平，減少一氧化氮產生，進一步調節脊髓傷害信號傳遞速率[11]。右美托咪定能刺激突觸后膜和脊髓內α2受體，下調交感神經活性，降低血壓和心率，進而增強鎮靜、鎮痛及焦慮緩解效應[12]。國外研究表明，右美托咪定輔助應用可有效減少局麻藥物用量，提高血流動力學穩定性[1]。

相較于其他麻醉藥物，右美托咪定具有特殊清醒鎮靜效應，即患者處于無外界刺激狀態時可快速進入安靜睡眠，如以語言刺激則能在短時間內喚醒，并與醫護人員進行順暢溝通，基本無呼吸抑制作用[13]。歐美多中心前瞻性研究證實，右美托咪定對患者的呼吸循環無明顯影響，同時還具有良好的消除不良記憶作用，輔助應用羅哌卡因還可通過阻斷超極化誘發陽離子內流現象而發揮協同鎮靜鎮痛效應[14]。

本研究結果顯示，腰麻-硬膜外麻醉聯合右美托咪定用于剖宮產并未對產婦血流動力學指標產生明顯影響，安全性符合麻醉需要；有助于加快剖宮產產婦麻醉起效進程，可實現早期完全運動阻滯、延長麻醉時間及提高鎮靜效果，與以往報道結論一致[8]；對新生兒預后無明顯影響，且可降低產婦寒戰和焦慮發生風險，安全性較單用羅哌卡因更佳。

綜上所述，腰麻-硬膜外麻醉聯合右美托咪定用于剖宮產產婦可有效提高麻醉效果，延長麻醉時間，增強鎮靜效應，降低不良反應發生風險，且未對新生兒預后產生不利影響。但鑒于納入樣本量不足、隨訪時間短及單一中心等因素制約，結論還有待更大規模隨機對照研究證實。

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