分區定位法在胸腔鏡肺小結節切除術中的應用

國建飛,檀振波,郝李剛,邸永輝,張洪雷,劉 博

(河北醫科大學附屬邢臺人民醫院胸外科，河北邢臺 054000)

近年來，隨著醫學科技進步和民眾體檢意識的增強，越來越多的肺部小結節被發現，肺小結節胸腔鏡切除手術量日益增多[1]。先行肺楔形切除術中冰凍明確病理診斷是決定最終手術方式的依據，肺小結節定位是術中決定切除部位時的關鍵步驟。本研究采用一種新型無創定位方法即肺小結節分區定位法應用于68例胸腔鏡肺小結節切除術中，現將定位效果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年12月至2016年12月本科施行胸腔鏡肺小結節手術患者68例，男29例，女39例，年齡45～74歲。納入標準：肺結節術前CT測量最大直徑小于或等于2 cm，無明顯胸廓畸形；排除標準：既往有胸膜炎等病史，考慮胸膜粘連嚴重者。右肺上葉20例，右肺中葉3例，右肺下葉14例，左肺上葉21例，左肺下葉10例。平均肺結節直徑大小(1.34±0.32)cm，平均距臟層胸膜距離(0.86±0.63)cm。本研究已通過本院倫理委員會批準(臨床審[2017]032)。

1.2方法

1.2.1確定分區 利用縱橫5條肺表面標志線將每側肺表面劃分為10個分區(圖1、2)。橫向水平線兩條：右側分別為奇靜脈弓水平線和下肺靜脈水平線，左側分別為主動脈弓水平線和下肺靜脈水平線；縱向線為肺鎖骨中線投影線、肺側正中線、肺肩胛下角線投影線；因肺尖部體積較小，縱向只采取肺側正中線1條分界線。術前依據CT確定小結節所在分區，見圖3。

A:肺鎖骨中線投影線；b：肺側正中線投影線；c：肺肩胛下角線投影線；d：奇靜脈弓水平線投影線(右側)，主動脈弓水平線投影線(左側)；e：下肺靜脈水平線；數字1～10為10個分區

圖1左肺表面分區示意圖

1.2.2分區內定位 每個分區內除邊界線可以作為定位標志外，還可以利用分區內所含的葉間裂為標志和利用小結節至葉間裂及相鄰分區線的距離位置精確定位。

圖2 右肺在胸腔鏡下表面分區所示

A:a、b、c投影線； B：d、e投影線

圖3術前肺小結節在CT上分區定位第4區

1.2.3具體操作 患者全身麻醉后取側臥位，腔鏡孔取腋中線第6～8肋間，長約1.5 cm；手術操作切口取腋前線第3～5肋間，長約3.0～4.0 cm；肺自然塌陷后，結合CT分區確定小結節所在分區，再結合肺小結節到附近葉間裂或臟層胸膜的距離進一步縮小范圍，最后采用手指或器械滑動觸摸確定肺小結節的精確位置，局部楔形切除。

2 結 果

2.1手術結果 65例一次性成功定位，成功率95.6%。其他3例患者中，1例肺小結節直徑0.8 cm，據臟層胸膜2.0 cm；另1例患者肺小結節直徑1.0 cm，但磨玻璃成分偏多，距臟層胸膜1.3 cm，此2例患者術中均未能一次性觸及病變，自分區線擴大約2.0 cm楔形切除，標本中均找到肺結節，其中1例切除不完整。最后1例患者肺小結節最大直徑1.4 cm，實性結節，據臟層胸膜4.3 cm，探查不能觸及，與家屬商量后，直接行肺葉切除。統計結果顯示，肺小結節最大直徑最佳節點為1.0 cm(圖4)，距胸膜距離最佳節點為1.30 cm，見圖5。

圖4 肺小結節直徑ROC曲線

圖5 肺小結節距胸膜距離ROC曲線

A:右肺下葉結節;B;右肺下葉結節分區定位

圖6典型病例1 CT圖像

2.2典型病例

2.2.1病例1 患者,女性，52歲，主因體檢發現右肺占位3 d入院。既往身體健康。胸部CT示“右肺下葉磨玻璃樣結節，大小約1.8 cm×2.1 cm”(圖6A)，考慮肺癌可能性大，擬在全身麻醉下行胸腔鏡(VATS)右肺下葉楔形切除，送術中冰凍。術前依據分區定位法在CT上確定肺小結節為右肺6區(圖6B)，距離胸膜0.15 cm，距離分界線4.30 cm。術中肺自然塌陷后，電凝輕微燒灼臟層胸膜做6區標記，卵圓鉗在定位區輕輕滑動觸及肺小結節，在其表面燒灼標記，卵圓鉗夾持肺小結節深部，楔形切除并取出標本送冰凍檢查，病理回報：腺癌，進一步行胸腔鏡右肺下葉切除術+縱隔淋巴結清掃。

2.2.2病例2 患者,男性，59歲，主因體檢發現左肺占位1 d入院，既往身體健康。胸部CT示：左肺上葉小結節，大小約1.4 cm×1.3 cm(圖7A)，考慮肺癌可能性大，擬在全身麻醉下行VATS左肺下葉楔形切除，送術中冰凍。術前應用分區定位法確定小結節位于2區(圖7B)，緊靠分界線，術前CT測量肺小結節距臟層胸膜約4.3 cm，病變位置較深，術中探查未能觸及，經患者家屬同意，直接行肺葉切除，病理結果為腺癌。

A:左肺上葉小結節;B;左肺上葉小結節定位

圖7典型病例2 CT圖像

3 討 論

隨著低劑量螺旋CT肺癌篩查的廣泛開展[2-3]，胸腔鏡下肺小結節手術病例也在普遍增加[4-5]。對于這些病例，病灶的準確定位是順利完成手術的關鍵。病灶的準確定位可以使術者快速、直接接觸病變，節約手術時間，減少副損傷。否則，不僅延長手術時間，還會因對肺組織的反復鉗夾、觸摸使肺組織水腫變硬，增加術者感知病變的難度。部分病例甚至無法定位而無奈選擇中轉開胸手術。

理想的定位技術應具有定位準確、創傷小、操作簡單、不易移位、并發癥少等特點。目前臨床上使用的定位技術都有各自的技術優勢，但也都存在一定的缺點。Hook-wire是廣泛應用的定位技術[6]，具有定位成功率高[7]，設備易得，操作簡單等優點，但存在定位針脫落、移位等問題[8-9]。彈簧圈定位法將標記物置入肺組織內，減少了脫落移位的發生，但氣胸發生率較高，并且術中辨認較為困難[10]。熊磊等[11]報道彈簧圈定位17例患者發生氣胸6例，發生率35.3%。亞甲藍標記法具有操作簡單、安全、易于開展，并發癥少等優點，但染色范圍暈開會影響定位的準確性，對深部結節定位效果差，并且對定位與手術的間隔時間要求也相對較高[12]。超聲定位雖然無創，但其效果受到肺組織含氣量的影響，且需要較高的超聲技術[13-14]。近年開展的CT三維重建定位技術是較為理想的定位手段，具有無創、定位準確等優點[15]，但相對更適用于計劃性肺段切除的病例，且設備及技術條件要求高。

分區定位法可以迅速、準確地確定病變位置，成功率高。本方法的主要優點是無需專門的定位操作，簡便、無創，尤其對于缺少特殊定位設備的基層醫院更加適用。初用此法時，如擔心某分區線定位不準，可利用腔鏡光源定位，如將鏡頭放置鎖骨中線位置，再找其肺表面投影，必要時可取注射器針頭自標志線處刺入胸腔，定位肺表面投影線。熟練應用此方法后，可以不限于這幾個分區線，如增加上肺靜脈水平線、隆突水平線等，更有利于分區定位。但對于病變位置較深，結節直徑較小者，此法定位仍存在一定困難。肺小結節最大直徑大于1.0 cm，距離胸膜最短距離小于1.3 cm時，應用此方法更為合適。而對主要為磨玻璃成分的肺小結節定位應用分區定位法需要進一步的研究。

參考文獻

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