膝關節鏡下關節內引流術治療腘窩囊腫的療效分析

劉 江，郎 林，王計辰

(北京市豐臺區南苑醫院骨科，北京 100076)

腘窩囊腫為中老年好發病，位于腓腸肌內側頭與半膜肌之間的滑囊。腘窩囊腫與關節腔相通，且在通道口存在一層皺壁或囊帶，關節液可通過通道進入滑囊，但無法從滑囊反流入關節腔，進而形成單向流通的“吹氣球”樣改變，此為形成囊腫的根本原因[1-2]。但也有人認為，腘窩囊腫內液體也可進入關節腔，只是進多出少。在以往的治療當中，常采用膝關節后側入路開放式手術切除，但隨著關節鏡的問世，關節鏡下內引流技術由于可同時進行關節內疾患處理等優勢，為臨床所推崇[3]。本院于2015年7月至2016年9月采用關節鏡下內引流治療54例腘窩囊腫患者，療效明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2015年7月至2016年9月確診的腘窩囊腫患者54例。納入標準[4]：(1)彩超或磁共振確診腘窩囊腫；(2)患者有胭窩活動受限、酸脹感、緊縮等臨床癥狀；(3)患者可耐受并且同意接受手術治療，治療后可配合回訪。排除標準[5]：(1)關節骨折、重度骨性關節炎；(2)有腘窩囊腫病史，本次為復發；(3)下肢形成深靜脈血栓；(4)曾進行康復訓練；(5)合并其他疾病，有手術禁忌證。均為單側患病，右膝26例(48.15%)，左膝28例(51.85%)；男12例，占22.22%，女42例，占77.78%；年齡39～80歲，平均(52.43±6.55)歲。

1.2手術方法及術后康復 麻醉為連續硬膜外，仰臥位手術。膝關節前外、前內側入路關節鏡檢查，如有其他關節內病損，常規處理完畢后，清理髁間窩。屈膝90°于后交叉韌帶與內側髁間插入克氏針至后關節囊，置入關節鏡套管后拔除克氏針，進鏡至后關節囊。建立后內側輔助入路，打開后關節囊，可見肌腱間隙內有黃色液體，擴大肌腱間隙，達到囊腫充分引流，關節囊內進鏡探查并沖洗。術后給予加壓包扎，于術后24 h去除。術后第2天指導患者行股四頭肌訓練。根據術中情況，患者術后避免負重下地活動6～12周后門診復查，避免負重活動期間常規股四頭肌訓練。

1.3評價指標 Rauschning與Lindgren分級、疼痛VAS分級、膝關節Lysholm評分及手術后并發癥的情況。

2 結 果

2.1手術前、后患者Rauschning與Lindgren分級結果比較 手術后，51例患者癥狀體征消失，康復率高達94.44%，情況明顯優于術前，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前、后患者Rauschning與Lindgren分級比較[n(%),n=54]

2.2手術前、后患者疼痛VAS及Lysholm評分比較 術后6個月后VAS評分及Lysholm評分較術前有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術前、后患者疼痛VAS及Lysholm評分比較分，n=54)

2.3術后并發癥發生情況 所有患者僅出現1例(1.85%)切口感染，3例(5.55%)術后復發，未出現神經及血管損傷患者。

3 討 論

腘窩囊腫一般分為2種，即原發性與繼發性，原發性多見于青少年，發生、發展機制尚不明確，且無內部病變，均不需要進行手術干預[6]。繼發性多見于中老年人，其多伴有類風濕關節炎、骨性關節炎、關節內感染、交義韌帶斷裂及半月板損傷等其他疾病。發病初期僅有胭窩不適、乏力及脹感，但不會完全影響膝關節的正常功能[7]。當其增大到一定程度時，患者膝關節充分屈曲和伸展時則會受到一定程度影響，也有可能在膝關節活動較多后感覺到明顯不適、疼痛。臨床上，約有20%的成年人患有腘窩囊腫，但無明顯癥狀，對于此類患者，可暫時不處理[8]。如患者自覺十分不適，可選擇手術，但常規手術無法解決單向流通現象及內部疾病，致術后復發率高。且手術已經遭受過一定的痛苦，其恢復也需要時間來解決，如出現二次復發，患者身心將受到重大打擊，而且二次手術因關節囊已被破壞，難度高于第一次手術[9-10]。為減少手術后復發概率，基于可能存在交通口的認識，有文獻提出采用通過外力手術方式關閉交通口，然而在手術過程中，完全顯露后關節囊中的破口難度較大，由于半膜肌和腓腸肌的遮擋，術者手術視野受阻，無法保證在手術過程中可以嚴密封閉關節囊通道，而且屈伸時關節內液體在關節腔后室的壓力巨大，修補后的關節囊由于手術的創傷很難與之抗衡[11]。因此，膝關節內相關病損的處理和重建滑囊與關節腔正常的雙向流通才是本病降低復發率的關鍵所在。膝關節處于下肢明顯位置，如行傳統手術，術后創面極大，會在膝蓋很明顯的位置上留下一條瘢痕，如患者愈合較差則會出現瘢痕增生，增生的瘢痕出現癢、痛等癥狀，影響患者日常學習生活與工作，雖然手術解決了膝關節的不適，但是帶來了明顯的瘢痕，使患者產生畏懼心理[12]。隨著我國腔鏡技術的不斷進步，被臨床醫生廣泛應用，提供了新的思路和手段，膝關節鏡手術創口小，愈合快，術后瘢痕較傳統手術小。且此技術不但能打通關節腔的通道，還可以有效解除內病變，因此從根本上解決了復發的基本原因[13]。有研究指出，為降低復發率應在手術過程中將囊壁切除[11]。也有報道顯示不切除囊壁，僅擴大通道和處理關節內疾病，臨床療效也比較可觀[14]。

本研究顯示手術治療后，有51例患者癥狀體征消失，康復率高達94.44%，分級情況明顯優于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。手術結束6個月后回訪，VAS評分及Lysholm評分較術前有明顯的改善，差異有統計學意義(P<0.05)。所有患者僅出現1例切口感染，無神經血管損傷，3例術后復發。本研究結果與李穎智等[15]研究結果相近。

綜上所述，對腘窩囊腫患者采用膝關節鏡下內引流術治療，可減輕患者疼痛，提高Lysholm評分，并發癥少，復發率較低，臨床治療效果理想，值得研究與推廣。但本文研究樣本量少，仍有一定的局限性，希望以后的研究進一步增加研究樣本，為廣大患者謀福音。

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