57例大型聽神經瘤患者的顯微手術治療報道

張猛，馬慶防，安剛，黎軍

徐州市中心醫院神經外科，江蘇 徐州 221000

聽神經瘤起源于聽神經鞘，是顱內常見的良性腫瘤之一，多見于中年人，其主要臨床表現為神經損害癥狀、橋小腦角綜合征和顱內壓增高癥等[1-2]。目前，隨著聽神經瘤診療技術的進步發展，大部分腫瘤能夠在全部切除的同時保留相關神經的功能，但是對于大型聽神經瘤（腫瘤直徑﹥3 cm）的切除及面神經的保護，仍然是神經外科手術的難點[2]。大型聽神經瘤對三叉神經、面前庭神經、后組顱神經及腦干壓迫推移明顯，導致手術風險高，全部切除腫瘤難度大，而且術中損傷面神經導致患者的生活質量嚴重下降[3]。因此，探討如何在安全切除腫瘤的基礎上更好地保護面神經的功能具有重要臨床意義。本研究回顧分析57例接受手術切除的大型聽神經瘤患者的病歷資料，患者術前均行神經耳科及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，術后均經病理檢查確診，結合相關文獻，探討分析聽神經瘤顯微手術治療及面神經保護等方面的問題，以期為聽神經瘤的臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2016年12月于徐州市中心醫院接受手術切除的57例大型聽神經瘤患者的病歷資料。患者首發癥狀多表現為患側耳鳴、進行性聽力下降、嚴重者耳聾，面部感覺障礙，面神經麻痹，顱內壓增高癥（頭痛、惡心、嘔吐），共濟障礙，進食、飲水嗆咳及咽反射遲鈍等后組顱神經損害癥狀。57例聽神經瘤患者中，男15例，女42例；年齡15～78歲，平均（48.0±10.9）歲；病程4.5個月～6年，平均（25.0±14.7）個月。

1.2 輔助檢查

神經耳科檢查：由于患者早期僅有耳鳴、聽力下降，常在耳鼻喉科就診。所有患者均行聽力檢查、前庭神經功能檢查及腦干聽覺誘發電位測定，均為無創性電生理檢查，廣泛用于聽神經瘤的早期診斷。本組患者術前均行CT、MRI檢查，典型者CT平掃表現為橋腦小腦角區高、等或低密度病變，部分囊性變者邊界不清，增強后密度均勻、邊界清楚。內聽道CT檢查示腫瘤以內聽道口為中心生長，典型者內聽道呈“喇叭口”樣擴大[4]。Gd-DTDA增強的MRI檢查是診斷聽神經瘤的“金標準”。MRI平掃示腫瘤T1加權像呈低信號或低、等混合信號，T2加權像呈高信號或高、等混合信號，腫瘤以內聽道口為中心生長，基底附著于內耳孔，內聽道擴大，增強后腫瘤呈均勻強化，部分囊性病變無強化[4-5]。CT、MRI示腦干有不同程度推移。本組參照Samii分類方法[6]，所有患者的腫瘤直徑均≥30 mm，屬于大型腫瘤；其中，腫瘤直徑最小為31 mm，最大為57 mm，平均（39.0±4.1）mm。

1.3 治療方法

所有患者手術均采用經枕下乙狀竇后入路，取患側向上側臥位，耳后小切口，長度約4 cm，橫竇乙狀竇交角處鉆孔，游離骨瓣，骨窗約3.5 cm×3.5 cm，上界至橫竇下緣，外側至橫竇乙狀竇轉角處[7]，放射狀剪開硬膜，置手術顯微鏡，腫瘤巨大時腦組織壓力較高，小腦膨出明顯，以腦壓板牽開，解剖橋小腦角池蛛網膜，緩慢釋放腦脊液，壓力逐漸下降。暴露腫瘤后先行周圍血管神經探查，確認面神經腦干端及內耳孔端，包膜內充分切除，細心分離瘤壁，特別注意對神經的探查保護。腫瘤生長巨大時，面神經受壓變薄，若操作不慎，非常容易離斷。如果腫瘤推移腦干嚴重，粘連緊密，可殘留部分腫瘤包膜，不可強行全切。磨除內耳孔后壁，刮除內耳道內腫瘤，徹底止血后嚴密縫合修補硬膜，還納骨瓣，逐層縫合肌肉、皮下及皮膚。

1.4 術后面神經功能評估及隨訪

術后按照House-Brackmann面神經分級標準[8]進行面神經功能評估。采用門診復查及電話方式對所有患者進行隨訪，隨訪時間3個月～2年。

2 結果

57例大型聽神經瘤患者中，鏡下全切除49例（86.0%），次全切除7例（12.3%），因腫瘤腦干端粘連緊密行大部切除1例（1.8%）。面神經與腫瘤位置關系中，55例（96.5%）患者的面神經走行于腫瘤腹側，僅2例（3.5%）患者的面神經走行于腫瘤背側，所有患者的面神經均成功解剖保留。術后部分患者有不同程度面癱，面癱癥狀未加重或有所恢復者5例（8.8%），加重者18例（31.6%），大部分患者于術后2個月后面癱癥狀好轉。2例（3.5%）患者術后出現聲音嘶啞、嗆咳癥狀，給予營養神經的藥物治療后好轉，1例（1.8%）患者術后皮下積液，多次穿刺抽吸后加壓包扎治愈。死亡1例，因腫瘤體積巨大，腦干受壓嚴重，患者術后腦干水腫，呼吸功能障礙，繼發肺部感染、呼吸衰竭死亡。對56例存活的聽神經瘤患者的術后隨訪結果顯示，面神經功能正常或輕度障礙（Ⅰ～Ⅱ級）者42例（75.0%），中度功能障礙（Ⅲ～Ⅳ級）者11例（19.6%），遺留嚴重功能障礙或功能喪失（Ⅴ～Ⅵ級）者3例（5.4%）。14例（24.6%）患者術后保存有效聽力。聽神經瘤患者的手術情況詳見圖1。

3 討論

自20世紀60年代引入顯微鏡以來，神經外科手術的微創意識不斷增強，加之近年來術中電生理、超聲外科吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）的應用，使面神經的解剖保留率明顯提高，聽神經瘤的手術死亡率、致殘率明顯下降。但是對于神經外科醫師而言，大型聽神經瘤在全部切除的基礎上保護面神經功能仍是巨大挑戰。

圖1 聽神經瘤患者的手術情況

首先，要精通聽神經瘤常用的手術入路及病理解剖。手術入路主要包括3種：經中顱窩入路、經迷路入路及經枕下乙狀竇后入路。這些入路各有優缺點，其中經枕下乙狀竇后入路的解剖標識明顯，切口小，出血少，能夠充分暴露病變及周圍血管神經，適用于各種大小的聽神經瘤，也是神經外科醫師最熟悉及常用的手術入路[9]。因此，本研究對57例聽神經瘤患者均采用該手術入路。對于術者，了解橋小腦角區的病理解剖非常重要，腫瘤壓迫推移導致面神經正常解剖位置改變，這是術中對面神經進行保護的重要基礎。因為聽神經瘤起源于聽神經鞘，所以面神經與腫瘤的相對位置較為固定，絕大部分走行于腫瘤腹側，極少部分走行于腫瘤背側或背外側[10]。本研究中，僅2例（3.5%）患者的面神經走行于腫瘤背側，與上述研究結果相符。目前，隨著高分辨率面聽神經MRI在臨床上的應用，可以更好地觀察面神經與腫瘤的位置關系。另外，手術中也發現，隨著聽神經瘤體積的增大，面神經受壓變薄，甚至呈蛛網膜狀，其受壓變薄程度與腫瘤體積呈正相關，因此聽神經瘤患者的面神經功能保護與腫瘤大小密切相關。以上研究表明，大型聽神經瘤患者的面神經長期受壓變薄，導致術后更容易發生面癱，即便是輕微損傷也可能造成嚴重的功能障礙。這也對醫師的手術操作技巧提出了更高要求，只有最大限度地保護面神經功能，才能提高患者的術后生活質量。

其次，要熟悉導致面神經功能障礙的影響因素。這包括術中面神經損傷及術后遲發性面癱。術中面神經損傷因素往往貫穿于整個手術過程，尤其是在分離受壓變薄面神經的過程中，常見的損傷因素包括：面神經離斷、神經挫裂傷或過度牽拉、雙極電凝熱輻射、CUSA的刺激損傷、供血動脈與回流靜脈損傷等。根據近年大量文獻及本研究臨床病例，部分聽神經瘤患者于術后第3天開始出現面神經功能障礙，并且呈進行性加重，稱為遲發性面癱[11]，但經過藥物治療及針灸理療后，大部分患者均能恢復。目前仍不確定遲發性面癱發生的具體原因。術中盡量規避上述因素，可在一定程度上減輕面神經損傷；另外，詳致的術前準備評估也不可或缺，結合患者的影像檢查及臨床癥狀方面的表現作評估，能夠對患者術后面神經功能做一般預測。根據以往多年的臨床經驗，大型聽神經瘤的手術要點包括以下幾個方面：①開顱時應用經枕下乙狀竇后入路，關鍵在于鉆第一個骨孔，使之正好暴露橫竇乙狀竇交角，這樣骨窗既能夠充分顯露腫瘤背側，又有利于保護相關顱神經，同時可避免因骨窗邊緣暴露不充分造成操作困難；開放的乳突氣房要嚴密封閉，防止術后腦脊液漏。②顯微鏡下微創操作，先從腫瘤周圍相對蛛網膜間隙解剖分離，探查辨認清周圍解剖結構后，電灼腫瘤表面造一瘺口，囊內切除，待囊內腫瘤組織大部切除，囊壁塌陷，再分離包膜與周圍血管神經的粘連。特別是處理腫瘤腦干端時，有時粘連非常緊密，應避免過分牽拉，注意保護囊壁外血管，不可輕易電灼剪斷，以免術后腦干缺血、水腫，危及生命。③巨大型聽神經瘤患者多存在不同程度的梗阻性腦積水，對于此類患者，手術切除腫瘤后大多數患者的癥狀能夠得到緩解。根據對本組患者治療經驗的總結，巨大型聽神經瘤術前合并腦積液的患者，術中無須腦室引流，最佳方法是直接切除腫瘤；但是，巨大聽神經瘤中晚期患者多伴有嚴重的阻塞性腦積液，部分高顱壓癥狀明顯。針對這部分患者，術前先行Ommaya囊側腦室外引流，緩解高顱壓癥狀，然后再行腫瘤切除。總之，為了在切除腫瘤的同時完整保護面神經功能，手術時骨窗暴露要充分，應嚴格囊內切除，待囊壁塌陷，再分別從腫瘤腦干端、內耳孔端分離切除，對出現并發癥的患者，要積極處理，盡管如此，有時也會因腫瘤巨大導致切除困難，手術效果差。綜上所述，微創顯微外科手術是大型聽神經瘤的首選治療方法，經枕下乙狀竇后入路行聽神經瘤顯微切除能夠達到極低的致殘率、死亡率和理想的面神經功能保留率。

參考文獻

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