超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用

范春蘭，袁輝，田吉新（.巴州人民醫(yī)院麻醉科，新疆庫(kù)爾勒84000；.庫(kù)爾勒市第一人民醫(yī)院疼痛科，新疆84000）

中心靜脈穿刺置管是臨床工作中常用且非常重要的診斷、治療及急救手段，因鎖骨下靜脈穿刺入路有位置表淺、易于穿刺、穿刺者舒適度高、易于護(hù)理、尖端感染率低等諸多優(yōu)點(diǎn)，故而臨床上常將其作為中心靜脈穿刺置管的首選途徑。巴州人民醫(yī)院為一所綜合性醫(yī)院，一般需行中心靜脈穿刺的患者有四類：第一類為急診需迅速補(bǔ)血補(bǔ)液的休克患者；第二類為預(yù)計(jì)手術(shù)出血量較多，需預(yù)先行深靜脈穿刺以便術(shù)中及時(shí)快速補(bǔ)血、補(bǔ)液的手術(shù)患者；第三類為在本院腫瘤科需長(zhǎng)期行化療避免損傷外周血管的腫瘤患者；第四類為各種原因?qū)е碌拈L(zhǎng)期需腸外營(yíng)養(yǎng)的患者。中心靜脈穿刺為有創(chuàng)操作，在盲穿過程中容易損傷毗鄰組織，尤其是鎖骨下入路的中心靜脈穿刺，因毗鄰肺尖，易受患者自身?xiàng)l件如肥胖、呼吸急促及深大呼吸等影響，且有時(shí)定位困難或血管變異不易穿刺的患者，反復(fù)穿刺時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致血腫、血?dú)庑亍⒏腥镜葒?yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，要求行鎖骨下靜脈穿刺的定位準(zhǔn)確性高，避免反復(fù)穿刺。近年來，由于床旁超聲在麻醉領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，使得深靜脈穿刺實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)、直觀、可視化操作。本研究通過對(duì)比傳統(tǒng)方法盲探鎖骨下靜脈穿刺術(shù)和超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺術(shù)在穿刺操作時(shí)間、1次穿刺成功率、總穿刺成功率、各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異，評(píng)價(jià)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺置管的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2015年5月至2017年2月需在局部麻醉下行鎖骨下靜脈穿刺的患者600例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲組和對(duì)照組，各300例。超聲組男 137例，女 163例，平均年齡（41.8±6.9）歲；對(duì)照組男 143例，女 157例，平均年齡（45.9±8.2）歲。穿刺前所有患者完善血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖、胸片檢查。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)論證，所有參與本研究的患者均簽署鎖骨下靜脈穿刺知情同意書及本研究相關(guān)知情同意書。

1.1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）需長(zhǎng)期輸液或靜脈用藥而患者外周靜脈不宜穿刺者，長(zhǎng)期需腸外營(yíng)養(yǎng)患者，因病情需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓患者；（2）需行右心導(dǎo)管檢查或肺動(dòng)脈測(cè)壓患者，搶救需靜脈輸血輸液者及擇期手術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)出血量較大者；（3）血小板計(jì)數(shù)大于 300×109L?1，凝血功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上腔靜脈壓迫綜合征患者；（2）近期放置心臟起搏器者；（3）上腔靜脈、無(wú)名靜脈、鎖骨下靜脈梗死或損傷、多發(fā)血栓性靜脈炎患者；（4）嚴(yán)重肺氣腫患者，肺尖有肺大泡患者；（5）嚴(yán)重出凝血障礙患者；（6）穿刺部位或附近存在感染或燒傷；（7）不能合作或躁動(dòng)患者；（8）全身肝素化治療患者。

1.2 方法

1.2.1 儀器與材料 生理鹽水（新疆華世丹藥業(yè)有限責(zé)任公司）100 mL，2%利多卡因（石藥銀湖制藥有限公司）5 mL，0.5%聚住酮碘消毒液（新疆神州康健消毒制品有限公司）。深靜脈穿刺包（昊朗國(guó)際有限公司，型號(hào)：A33?06115），單腔。GE Logiq BOOK XT 便攜式超聲儀（GE 公司），線陣探頭，頻率 5～10 MHz。

1.2.2 麻醉方法 所有患者均在麻醉準(zhǔn)備室進(jìn)行穿刺。（1）體位：患者去枕平臥頭低位15°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿刺側(cè)上肢伸直并外展45°。（2）穿刺點(diǎn)選擇：鎖骨下靜脈全部選擇右側(cè)進(jìn)行。超聲組采用超聲診斷儀仔細(xì)觀察鎖骨下靜脈的位置、走向、寬度、血流情況、靜脈瓣、局部血管有無(wú)血栓及有無(wú)解剖變異，由此決定穿刺點(diǎn)。對(duì)照組盲穿穿刺點(diǎn)位于右側(cè)鎖骨中點(diǎn)下緣1 cm處。（3）操作過程：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，常規(guī)消毒、局部麻醉。超聲組：探頭涂抹耦合劑后置于一次性無(wú)菌套內(nèi)，將探頭置于鎖骨下緣，緊靠穿刺點(diǎn)的內(nèi)側(cè)。聲束朝向鎖骨內(nèi)緣，調(diào)節(jié)探頭獲得清晰圖像后（圖1），采用平面內(nèi)技術(shù)行鎖骨下靜脈穿刺，見針尖位于靜脈內(nèi)（圖2），調(diào)整針尖位置并見回血后常規(guī)置入導(dǎo)絲并退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織，最后置入中心靜脈導(dǎo)管，置管深度大約為12～15 cm；探測(cè)上腔靜脈，觀察并調(diào)整導(dǎo)管的位置。對(duì)照組：經(jīng)驗(yàn)性盲穿刺，按常規(guī)鎖骨下靜脈穿刺置管流程進(jìn)行。患者取仰臥位，上肢置于身體兩側(cè)，頭偏向?qū)?cè)；常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉；于鎖骨中部下方約1 cm處進(jìn)針，針尖指向胸骨上窩方向，緊貼鎖骨進(jìn)針，穿刺針保持負(fù)壓進(jìn)針，穿刺得血后，依次置入導(dǎo)絲以及中心靜脈導(dǎo)管，肝素水封管；縫合固定，貼透明敷貼；由穿刺技術(shù)熟練的臨床醫(yī)生進(jìn)行，術(shù)后復(fù)查胸部X線片確定導(dǎo)管位置。

圖1 超聲引導(dǎo)下鎖骨下動(dòng)靜脈

圖2 盲探穿刺法鎖骨下靜脈穿刺

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者1次穿刺成功及失敗例數(shù)、置管所需時(shí)間、留管時(shí)間、并發(fā)癥（血?dú)庑亍⒕植垦[、靜脈血栓）發(fā)生情況。1次穿刺成功指穿刺針1次成功穿入鎖骨下靜脈（3次未成功視為失敗）；置管時(shí)間指局部浸潤(rùn)麻醉開始至置管成功時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均以±s表示，所有計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果均服從正態(tài)分布，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組穿刺時(shí)間比較 超聲組穿刺時(shí)間為（9.72±3.76）s，對(duì)照組穿刺時(shí)間為（13.87±5.65）s，超聲組穿刺時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組1次穿刺成功率比較 超聲組1次穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，對(duì)照組失敗率明顯高于超聲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超聲組總成功率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組1次穿刺成功率比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 超聲組無(wú)一例患者發(fā)生血?dú)庑兀瑢?duì)照組發(fā)生血?dú)庑氐幕颊哂?例，發(fā)生率為2.3%；超聲組無(wú)一例患者發(fā)生靜脈血栓，對(duì)照組發(fā)生靜脈血栓的患者有4例，發(fā)生率為1.3%；超聲組無(wú)一例發(fā)生局部血腫，對(duì)照組發(fā)生局部血腫的患者有8例，發(fā)生率為2.7%。超聲組各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超聲組術(shù)后觀察有2例患者導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，發(fā)現(xiàn)后予以糾正，對(duì)照組術(shù)后行胸部X射線檢查發(fā)現(xiàn)有3例患者導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。

3 討 論

中心靜脈穿刺置管術(shù)是臨床工作中（如急救、麻醉、腫瘤領(lǐng)域）常用的輸液及搶救手段，其優(yōu)點(diǎn)在于與外周靜脈相比，可滿足迅速輸血及補(bǔ)液，及時(shí)有效的補(bǔ)充血容量，因經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管較其他通路中心靜脈置管有易固定、消毒和護(hù)理，不影響患者頸部及四肢活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，因此鎖骨下靜脈置管術(shù)為中心靜脈穿刺置管術(shù)的首選置管途徑。鎖骨下靜脈置管傳統(tǒng)方法為盲探操作，穿刺的成功率與操作者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)有較大的關(guān)系，且對(duì)于穿刺困難患者易發(fā)生穿刺并發(fā)癥。本研究中，對(duì)照組患者1次穿刺成功率（63.7%）低于超聲組（92.7%），血?dú)庑亍㈧o脈血栓、局部血腫發(fā)生率均高于超聲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的相近[1?3]。

近年來，超聲引導(dǎo)和超聲定位技術(shù)在臨床麻醉工作中的廣泛應(yīng)用使麻醉實(shí)現(xiàn)了可視化及精準(zhǔn)化。超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺置管可實(shí)時(shí)地觀察目標(biāo)血管的形態(tài)、走向及穿刺針的行進(jìn)路線，使得深靜脈穿刺術(shù)這項(xiàng)操作結(jié)束了盲探時(shí)代，進(jìn)入了實(shí)時(shí)可視化及精準(zhǔn)化時(shí)代，使深靜脈穿刺術(shù)的1次穿刺成功率增加，減少了反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，降低了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本研究結(jié)果顯示，在超聲輔助下鎖骨下靜脈穿刺總成功率從傳統(tǒng)盲穿術(shù)的94.3%提高到100.0%，而穿刺時(shí)間從傳統(tǒng)盲探式的（13.87±5.65）s降低到（9.72±3.76）s，在穿刺后并發(fā)癥方面，超聲輔助下并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。超聲定位技術(shù)可對(duì)血管行準(zhǔn)確定位，實(shí)時(shí)精準(zhǔn)的觀察血管走行及穿刺針的行進(jìn)位置，對(duì)中心靜脈穿刺給予全程實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)[5?8]，在提高了鎖骨下靜脈1次穿刺成功率及總體穿刺成功率的同時(shí)，也相應(yīng)地減少了靜脈導(dǎo)管相關(guān)的感染率，減少了反復(fù)操作對(duì)患者造成的不適，在臨床診療中取得了良好的效果[9?10]。

超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺置管在腫瘤、急診休克患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)較為明顯：（1）彩色多普勒超聲（彩超）檢查可先準(zhǔn)確判斷血管的位置及發(fā)現(xiàn)血管的變異，避免穿刺時(shí)無(wú)法穿到血管，盲目反復(fù)穿刺，尤其是腫瘤科需化療患者，往往需化療次數(shù)，每次均需行中心靜脈穿刺，多次穿刺致患者穿刺部位局部粘連，導(dǎo)致患者盲探穿刺難度增加。（2）彩超不僅可以引導(dǎo)穿刺，還可發(fā)現(xiàn)穿刺并發(fā)癥，確定導(dǎo)管位置，如若穿刺失敗造成局部血腫，可以通過彩超及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和糾正，引導(dǎo)下次穿刺，減少再次損傷和穿刺失敗等[11]。但超聲引導(dǎo)需注意以下幾點(diǎn)：（1）患者取平臥位，有效鎮(zhèn)靜或取得患者的充分配合，便于彩超定位血管與操作的順利實(shí)施；（2）探頭與皮膚間要充分耦合，使彩超顯像清晰；（3）操作術(shù)前應(yīng)熟練掌握超聲顯像技術(shù)及鎖骨下靜脈置管方法，充分利用彩超定位及判定血管走行及導(dǎo)管位置，減少穿刺并發(fā)癥[12]。

總之，超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺具有成功率高、操作時(shí)間短、感染率低、對(duì)患者的傷害較小、安全性好等優(yōu)點(diǎn)，且在置管完畢后可用超聲觀察導(dǎo)管位置，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理導(dǎo)管偏離、脫出和血栓隱患，能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]曾亮亮，黃伯萬(wàn)，李伯興，等.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在創(chuàng)傷性休克患者手術(shù)中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，31（4）：393?394.

[2]徐峰，趙鳴雁，費(fèi)東生，等.一種鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的新方法[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（3）：182?183.

[3]陶紅蕾，姜云峰，王冬冬，等.彭從斌超聲引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的效果分析[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2016，33（7）：708?710.

[4]RANDO K，CASTELLI J，PRATT JP，et al.Ultrasound?guided internal jugular vein catheterization：a randomized controlled trial[J].Heart Lung Vessel，2014，6（1）：13?23.

[5]OH AY，JEON YT，CHOI EJ，et al.The influence of the direction of J?tip on the placement of a subclavian catheter：real time ultrasound?guided cannulation versus landmark method，a randomized controlled trial[J].BMC Anesthesiol，2014，14：11.

[6]KALAGARA HK，UPPAL V，MCKINLAY S，et al.Effect of body mass index on angle of needle insertion during ultrasound?guided lateral sagit?tal infraclavicular brachial plexus block[J].J Clin Anesth，2015，27（5）：375?379.

[7]武茜，毛琛璐，姜慧麗，等.鎖骨后入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2016，19（42）：2015?2017.

[8]范會(huì)文，邢柏，王樂華.高頻超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈精確置管術(shù)在危重患者中的應(yīng)用[J].臨床急診雜志，2014，8（15）：491?493.

[9]王關(guān)芬，秦英，郭玲.血管超聲檢查聯(lián)合反送導(dǎo)絲檢查法在中心靜脈置管中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（18）：1643?1645.

[10]CHARBONNEAU J，F(xiàn)RECHETTE Y，SANSOUCY Y，et al.The ultra?sound?guided retroclavicular block aprospective feasibility study[J].Reg Anesth Pain Med，2015，40（5）：605?609.

[11]饒廣浩，徐招柱，謝鋒，等.床旁超聲引導(dǎo)右鎖骨下靜脈置管在急診科的應(yīng)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015，15（4）：510?512.

[12]徐茜.床旁超聲引導(dǎo)下鎖骨下深靜脈置管應(yīng)用效果觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，13（1）：96?97.