嗎啡緩釋片直腸給藥治療終末期重度癌痛患者療效分析

巫如菊，黃 華（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院寧養(yǎng)院，重慶400016）

按治療目的可將腫瘤治療分為根治性治療和姑息性治療。近年來，隨著初治療效的增加，各種治療手段的進(jìn)步，晚期癌癥患者明顯增多，姑息治療越來越受到重視。作為姑息治療的主要組成部分，癌痛的治療具有重要地位。本院2012年成立了癌痛規(guī)范化治療示范病房，包括寧養(yǎng)院、疼痛科、腫瘤科等。其中寧養(yǎng)院主要針對晚期癌痛患者進(jìn)行治療。根據(jù)WHO公布的數(shù)字，晚期腫瘤患者出現(xiàn)疼痛者占70.0%～80.0%[1]，特別是終末期在家居住的患者[2]，不僅要忍受癌痛的折磨，且大部分患者往往出現(xiàn)食欲差、消瘦，甚至惡病質(zhì)、吞咽困難等癥狀。因此，經(jīng)口服給藥常會出現(xiàn)藥物吸收不良、疼痛控制不理想等，導(dǎo)致患者在生理和心理方面受到極大的痛苦[3]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[4]。嗎啡緩釋片在治療重度癌痛患者過程中會不同程度出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭昏、便秘、排尿困難等不良反應(yīng)[5]。本研究探討了對重度癌痛患者給予直腸和口服2種給藥方式的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年7月本院收治的使用嗎啡緩釋片治療的終末期各類重度癌痛患者96例，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為癌癥晚期，有效生存期大于1個(gè)月，排除呼吸抑制、呼吸道阻塞、缺氧、腎功能指標(biāo)超過正常值者，無藥物蓄積作用的危險(xiǎn)。疼痛數(shù)值評定量表（NRS）評分大于或等于7分。96例患者中肺癌10例，原發(fā)性肝癌9例，胰腺癌8例，鼻咽癌8例，喉癌5例，口腔癌9例，舌癌8例，淋巴瘤6例，腎癌7例，膀胱癌3例，前列腺癌5例，乳腺癌9例，卵巢癌7例，甲狀腺癌1例，白血病1例；年齡30～40 歲 18 例，＞40～50 歲 20 例，＞50～60歲 27例，＞60～70歲17例，＞70歲14例。根據(jù)患者意愿分為口服組和直腸組，每組48例?？诜M患者中男22例，女26例；年齡 30～40歲 10例，＞40～50歲 9例，＞50～60歲 14例，＞60～70歲8例，＞70歲7例；有效生存時(shí)間均在1個(gè)月以上，1～2個(gè)月23例，＞2個(gè)月25例。直腸組患者中男 23例，女 25例；年齡 30～40歲 6例，＞40～50歲 11例，＞50～60歲 14例，＞60～70歲 9例，＞70歲 8例；有效生存時(shí)間均在1個(gè)月以上，1～2個(gè)月27例，＞2個(gè)月21例。兩組患者性別、年齡、有效生存時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 藥物選擇 選取西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的鹽酸嗎啡緩釋片（批號：15070026）。在血液中無峰谷現(xiàn)象，維持12 h左右，用藥后血藥濃度較平穩(wěn)，無明顯血藥峰值和血藥濃度波動，可減少用藥次數(shù)，維持長時(shí)間止痛效果，有利于患者的日常生活和睡眠。

1.2.2 給藥方法

1.2.2.1 直腸組 用藥前讓患者排出大便，選擇10 mL注射器，取下針頭，向直腸內(nèi)注入溫水3～5 mL，保持直腸內(nèi)壁清潔濕潤，將鹽酸嗎啡緩釋片放在手指頂部，將藥片盡可能放入直腸內(nèi)部距肛門3～5 cm以上為佳，注意使藥片緊貼直腸內(nèi)壁，每12小時(shí)給藥1次，觀察鎮(zhèn)痛效果。

1.2.2.2 口服組 能進(jìn)行正常吞咽患者，以確保藥物能充分吸收，每12小時(shí)口服給藥1次，觀察鎮(zhèn)痛效果。

1.2.3 鎮(zhèn)痛效果判定標(biāo)準(zhǔn) 治療48 h內(nèi)采用NRS評分觀察兩組患者鎮(zhèn)痛效果，0～10分代表不同程度疼痛，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 直腸組患者給藥后NRS評分[（1.73±1.24）分]明顯低于給藥前[（7.98±0.98）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.31，P＜0.05）；口服組患者給藥后NRS評分[（1.87±0.62）分]明顯低于給藥前[（8.27±0.16）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.52，P＜0.05）；直腸組患者給藥后疼痛緩解達(dá)3分以下比例[95.8%（46/48）]與口服組[93.8%（45/48）]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.58，P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 口服組患者便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于直腸組，直腸組患者頭昏不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于口服組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者排尿困難不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

3.1 癌痛治療是難題 臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解癌痛治療中的困難和誤區(qū)，多與患者溝通，細(xì)致地了解，且通過詢問患者的家屬，全面掌握患者具體的疼痛情況[6]。一定要避免患者疼痛程度達(dá)到了十分劇烈的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)需進(jìn)行癌痛治療。

3.2 個(gè)體化原則 在止痛藥物治療前針對患者的病理類型及分期、疼痛程度進(jìn)行評價(jià)對癌痛治療的成功具有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已進(jìn)入了個(gè)體化治療時(shí)代[7]。癌痛患者的具體情況形形色色，如單純機(jī)械地使用同一種止痛方式可能難以達(dá)到有效的治療效果。如消化道腫瘤患者藥物吸收障礙或頭頸部腫瘤患者接受放療后口腔和上消化道黏膜發(fā)生急性放射性反應(yīng)，存在吞咽困難的狀況[8]，此時(shí)，可選擇其他途徑的給藥方法，如使用芬太尼透皮貼劑。但患者消瘦明顯或虛弱出汗多或患者處于發(fā)熱狀態(tài)，經(jīng)皮膚使用芬太尼透皮貼劑不是一種很好的給藥方式，不能取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，使晚期癌痛患者承受了生理、心理的雙重打擊[9]。

3.3 直腸給藥的優(yōu)勢 直腸給藥是一種可選擇的有效途徑。直腸沒有絨毛，所以，直腸表面積小，吸收作用主要為被動擴(kuò)散。同時(shí)，由于直腸周圍有豐富的動脈、靜脈、淋巴叢等，吸收功能強(qiáng)。直腸給藥后藥物混合在直腸分泌液中，經(jīng)腸黏膜被吸收，經(jīng)3種途徑入血：（1）由直腸中靜脈、下靜脈和肛門靜脈直接進(jìn)入體循環(huán)，因不經(jīng)過肝臟，沒有肝臟的首過解毒效應(yīng)，減少了藥物的損失。（2）由直腸上靜脈經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，再進(jìn)入體循環(huán)。這2種途徑中3條靜脈之間具有廣泛的側(cè)支循環(huán)，提高了藥物吸收率；沒有胃和小腸分泌物的破壞，藥物對消化道的刺激性小。（3）直腸淋巴系統(tǒng)也可吸收部分藥物。但直腸對嗎啡緩釋片的吸收速率取決于糞便的影響及藥片在直腸的位置。RADBRUCH等[9]比較了癌痛患者給藥的多條途徑，結(jié)果顯示，經(jīng)直腸給藥是一種重要的有效途徑。還有研究采用直腸給藥途徑在頭頸部放療期間減輕口腔反應(yīng)，也取得較好療效[8]。

3.4 終末期癌痛患者消化功能差 終末期癌痛患者往往有惡病質(zhì)、吞咽費(fèi)力等癥狀[10]，口服嗎啡緩釋片可能出現(xiàn)藥物吸收不良，繼而鎮(zhèn)痛效果不佳；如患者有腸梗阻癥狀，需禁食，更給口服給藥造成困難；而經(jīng)皮吸收的透皮貼劑也有消化道反應(yīng)，還會出現(xiàn)耐受。此時(shí)若考慮采用直腸內(nèi)給予嗎啡緩釋片的方法，能有效解決上述問題，使患者具有較好的生活質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示，直腸組患者疼痛緩解達(dá)3分以下者占95.8%，口服組患者疼痛緩解達(dá)3分以下者占93.8%，表明直腸給藥效果與口服給藥效果相當(dāng)。不良反應(yīng)也相似。但考慮到直腸給藥的方法稍顯煩瑣，首先要求直腸壁清潔濕潤，藥片送入要達(dá)到一定的位置，且需患者家屬的協(xié)助與配合。因此，直腸給藥一般不作為鎮(zhèn)痛治療的首選給藥方式。

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