人口老齡化背景下重慶市社區開展醫養結合的成效及探討*

周樂明，吳開明△，許小蘭，蘇暢，譚濤，楊強，程兆輝，李江，官燮，錢明亮（.重慶市衛生信息中心，重慶00；.重慶市沙坪壩區井口社區衛生服務中心，重慶000；.重慶市人口計生研究院，重慶0000；.重慶社科院，重慶0000）

隨著全國人口老齡化發展[1]，重慶市老齡化問題日漸突出，2016年重慶市超過60周歲的約有604萬人，占總人口數的20%左右。居家養老和社區養老在將來占主體地位，由于居家養老中常常有空巢老年人，因此，以社區養老為依托則顯得特別重要[2]。重慶主城區有社區在2011年開始嘗試依托社區衛生服務中心建設有“醫、護、養”一體特色的服務機構，形成了老年保健、日間照料、居家養老、住院式養老服務等服務模式。上海是全國老齡化嚴重的城市，啟動了社區“醫養結合模式”，但也存在醫療保險覆蓋、人才建設、資源整合的困難；青島也是老齡化嚴重的城市，2012年實行了長期醫療護理保險制度，一定程度促進了醫養結合工作的開展。由于老年人常常患有各種慢性疾病[3]，因此老年人的養老和醫療護理不可分割。本文通過重慶市衛生統計直報系統收集到的數據進行分析，結果見表1。

表1 重慶市60歲以上住院患者疾病譜前10位順位（2012—2016年合計）

1 重慶市60歲以上老年人口住院患者疾病譜

60歲以上住院患者疾病譜前5位順位主要有：慢性阻塞性肺疾病、慢性缺血性心臟病、腦梗死、特發性（原發性）高血壓、非胰島素依賴型糖尿病等，基本為慢性疾病，前10位合計占39.92%，前5位合計占27.70%。老年人口住院患者中慢性病居多，長期負擔較重，這部分是具有醫療需求的老年人口，需要住院或者在醫養結合機構治療或居住，社區在老年患者出院后應當發揮主要作用。

2 機構養老資源調查情況 見表2。

表2 2016年醫養相關醫療衛生機構、人力資源

3 重慶市社區開展醫養結合的探索

經過調研，重慶市目前主要有幾種做法：一是區縣中醫院牽頭辦醫養結合醫院，與養老院合作，中醫院也與社區聯動開展醫養結合服務，如A縣中醫院舉辦醫養結合醫院。二是部分社區主動開設醫養結合病房，對老年人進行評估后開展醫養結合服務，同時發揮社區家庭醫生對家庭養老的輻射支撐作用。當前，全市“醫養結合試點”項目已在A縣、B區等地率先試點。通過試點，逐步摸索出了一些做法，值得進行總結。社區以基本醫療服務和公共衛生為突破，結合醫療特點探索性地開展了一系列醫養結合的健康養老服務工作，形成了具有一級醫院特點的養老服務。

3.1 A縣?中醫辦社區開展醫養結合試點 2016年6月，中醫藥強縣——A縣入選第一批全國醫養結合試點區縣。

特色：縣中醫院辦社區，構建中醫醫養結合體系。創建中醫健康養老社區3個。2015年底A縣中醫院醫養醫院投入使用，縣社會福利院協作建成“醫養結合醫院”，醫養醫院負責入住老年人的日常健康檢查、用藥指導、中醫養生保健等，為社區行動不便或有失能老人，提供上門巡診、家庭病床服務。占地面積30畝，開設養老床位337張，臨床床位40張，擁有醫技、護理、營養師50余人，醫療設有老年綜合住院病區、針灸理療病區。以縣社會福利院為依托，為入住老年人提供日常健康體檢、用藥指導、膳食調配、健康管理等服務；承擔社會老年人的掛號、就診、轉診、取藥、收費、綜合診療等便利就醫服務。

3.2 B區?社區開展醫養結合 開展針對不同老年需求的醫養結合的健康養老服務模式，主要有社區老年保健服務、日間照料、居家養老和住院式養老服務。

3.2.1 社區老年保健服務 主要針對社區65歲及以上常住老年人的一種服務模式，對65歲以上老年人進行健康管理和健康體檢。B區某社區近幾年老年人管理率保持逐年增長，其中已管理的老年人中高血壓發病率48.7%，糖尿病發病率16.0%。

3.2.2 日間照料服務 為60歲以上生活自理老人提供日間照料服務。一是社區日間照料服務。主要是針對功能障礙的個體，在小區內提供個別護理計劃。二是醫院式日間照料[4]。服務內容：日間照料室及活動室、提供早晚看護服務、服務健康檔案分類管理保管等。方式：近幾年為加強居家老年人管理，與當地政府建立并完善了家庭式醫生服務和家庭病床服務體系建設，提供醫療、衛生、保健服務。分為農村與城市，解決計劃生育特殊家庭的簽約式服務。

醫養結合式養老服務。開展建立為自理老人、半助理老人、介護老年人或特殊老年人提供住院式醫養結合的健康養老服務。

3.2.3 服務方式?提供家庭式醫生簽約式管理服務 提供規范的健康管理服務和健康指導服務，家庭式醫生管理規范，以簽約式管理服務于受托老年人家屬，采取醫、護、養一體管理。

“醫”?“老有所醫”在托老服務中主要將醫療性服務融入托老管理?！白o”?在醫養結合的健康養老服務過程中，針對老年的康復和基礎護理服務過程?！梆B”是關鍵。根據不同老年人，采取不同“養”的方式，讓老年人和家屬都能放心式的服務。養“心”、養“身”、養“樂”服務和管理。醫養結合中的“監督”，托老服務采取全方位的監督管理。

服務流程：主要采取簽約式服務為主，對受托服務對象，先進行體檢、對達到服務標準的人員進行家庭回訪。服務質量：有完善的服務質量評估體系及內容，能提供完善的服務體系和服務內容，能開展適宜服務[5]。

4 試點區縣取得的成效

4.1 A縣?中醫院辦社區 中醫醫養結合取得的效果：一是醫院所轄的某社區衛生服務中心收治老年病和慢性病患者，并為社區行動不便或確有困難的老年人提供上門巡診、家庭病床、健康檔案建立等服務。二是組織高年資醫師到社區對60歲以上的老人進行免費義診和健康宣教，指導老年人正確用藥、健康飲食、適宜運動，并建立健全跟蹤回訪機制。

4.2 B區?社區建設托老科和開展家庭醫生簽約 目前B區醫養結合的形式有3種：一是社區衛生服務中心主要是建立托老科，目前有3家，床位200張。二是養老機構與醫療機構簽訂協議。三是社區衛生服務中心與社區養老服務站合作。

主要通過家庭醫生簽約，社區衛生服務中心提供上門服務，服務內容主要是健康咨詢、評估，對出門困難的老年人進行上門治療。

一是探索“以醫助養，醫養結合”的托老模式，在3家社區衛生服務中心設置托老科，常年入住老人200人以上。二是暢通社區衛生服務中心與上級醫院雙向轉診綠色通道，實現托老科與病區的無縫連接，確保患者及時就診。三是社區衛生服務中心組建家庭醫生團隊，為重點人群提供家庭醫生式服務。

5 目前存在的困難及原因分析

經過調研和分析后發現，目前A縣和B區在試點方面取得了一些成績和經驗，但仍存在一些困難和問題，主要如下。

5.1 社區政策層面

5.1.1 評估標準不統一，監管難執行 衛生計生、民政部門各自有一套老年人健康評估標準，評估實施的護理級別標準也不一樣，如缺乏醫養結合機構的準入標準，行政審批復雜。醫養結合機構缺乏專業的名稱、科目設置及統一的收費和政策補償標準。相關部門監管基本是“脫位”狀態，保障部門也借此故補助支持不到位。目前欠缺權威第三方評估機構：對機構運行體系評估，鑒定，分級管理標準。

5.1.2 醫保政策聯動和支持不夠 現行醫保政策未將社區、居家和醫養結合機構老年人需要的專業護理、治療性康復納入支付范圍，未打通住院與養老的報銷接口，如醫保限制了每年的看病報銷次數和金額總數，老年人及家庭受經濟條件限制難以支付，醫療機構也沒有經濟實力免費提供。

5.1.3 長期護理保險試點尚未落地 在籌資方面，一方面需要政府加大投入，另外還需要企業、居民自付一部分。據研究發現，企業、居民自付意愿不高，尚存在一些認識上和經濟上的困難。一些基層醫養結合機構服務項目尚未納入醫保，醫保報銷總額、均次費用、人均次數比等指標限制了費用的報銷[6]。

5.2 居家社區養老相關問題 部分社區開展了以家庭病床式為主的養老服務模式，但存在一定風險：一是老年人在家庭中的就醫服務需求只能局限于一定范圍，難以從根本上解決老年人在家庭養老中“醫”的問題；二是由于現行社區居住環境的問題，很多小區難以滿足老年人在家中享受的居家養老服務和社區日間照料式服務。

5.2.1 居家社區養老政策難落實 基于法人主體和國有資產原因，目前社區衛生服務中心開辦養老科室和服務不能進行登記，也就難以享受民政相關優惠政策，包括補助等。

5.2.2 農村患病老人居家養老困難多 農村老年人的養老需求更加傾向于基本的溫飽和整潔需求。對于長期患有慢性病的農村老年人，城鄉居民醫保報銷有限，患重病將給整個家庭帶來沉重負擔，是居家養老的薄弱環節，政策執行常常“乏而無力”。

5.2.3 社區衛生服務中心提供服務能力不足、范圍受限 社區衛生服務中心醫療設施、設備不足，人員、團隊少，服務范圍局限，上門服務存在困難。醫師多點執業問題，社區行醫和護理是否違背相關法律法規值得探討，一旦發生糾紛如何界定存在問題。

5.3 醫養結合機構、體系建設相關問題 目前，醫養結合結構、體系建設不完善，服務資源總量不足，質量不高，分布不均，服務內容較單一，尚不適應需求。

5.3.1 基層醫養結合機構發展定位不清 基層養老或基層醫療機構發展艱難，呈現兩極分化，不利于實現健康養老公共服務均等化。A縣新開設的醫養結合醫院人員經費每年需原醫院進行負擔，也處于虧損狀態。

5.3.2 信息系統及平臺建設有待完善 針對老年人口的信息系統尚不完善，還未實現全市覆蓋。老年人口信息系統和全民健康信息平臺尚未實現融合，部分醫養結合醫院系統缺乏專門的系統和技術力量支撐。

5.4 社區養老康復、護理人才缺乏

5.4.1 高?？祻?、護理等專業人才缺乏與流失 全市大中專院校如某市職業管理學院開展了介護人才教育和培訓，但流失很多，能到社區工作的更少，價值和收入也得不到體現。高等醫學院校人才也不愿意到社區就業。

5.4.2 養老護理及管理人員資格認證缺乏統一規范 目前，養老機構職稱申報和對醫院要求標準一樣，職稱申報存在困難。養老護理和管理人員的資格認定與職稱晉升缺乏規范化管理和法定認可。

6 對策與建議

為更好地推進全市居家及社區醫養融合工作，特提出以下幾點建議。

6.1 政府主導，多部門合作，完善配套措施 堅持政府主導，多部門配合原則，以項目建設單位為建設主體。抓好試點示范，推進區縣試點，完善政策配套措施，創新體制機制，為醫養康護工作提供經驗。形成政府聯動、社區管理、多部門配合。

6.1.1 資金支持 在社區醫養結合的籌資方面，應堅持政府主導地位，爭取財政支持。

6.1.2 落實醫養結合方案，完善區域衛生規劃 將醫養結合工作納入區域衛生規劃工作中。將醫養結合發展納入區域衛生規劃中，統籌資源，中西并重，在市級層面統一規劃，制定高起點、可持續發展的頂層設計。建立醫養結合約束機制。按照醫養結合衛生與民政的共濟體系，針對民政或民營舉辦的養老機構，達到一定規模（如超過300張床位），配套醫療機構，規模較小養老機構，可就近簽約醫療機構。

6.1.3 建立評估標準，完善以居家和社區養老模式 全市“醫養結合試點”項目當前已在A縣、B區等地試點。通過試點，逐步摸索出了一些路徑和模式，需要繼續總結和推廣。硬件：一站式老年健康評估中心，專業體檢設備。軟件：信息化評估平臺，老年綜合評估體系，醫療、護理、照護、社工、營養師、心理咨詢師評估團隊，規范的建檔管理，隨訪跟進機制[7]。

6.1.4 人才方面 重視社區醫養專職人員的引進與培訓。針對當前我國社區醫養結合存在的人員素質不高、人員結構不合理的問題，大力培養社區醫療、養老方面的人才。

6.1.5 制度保障方面 健全居民醫療保險制度，將老年人在社區獲得的養老和醫療服務費用納入醫保結算范圍，為老人更好地享受醫養服務提供經濟支持。制定優惠政策，通過稅費減免、財政補貼等手段進行補償。對于經濟困難及因病致貧的老年人應給予其相應的補助，減輕家庭負擔。

6.2 針對社區開展老年保健服務方面 普通疾病或健康老年人提倡居家養老為主。一是開展家庭醫生簽約服務及家庭病床服務相結合。醫保部門對經社區衛生中心簽約后實施的老年人門診費用和經社區轉介的住院費用及家庭病床開設涉及的費用實行差別化醫保綜合政策，鼓勵基層服務開展的積極性。二是引入第三方進行家庭護理，按照長期照護項目內涵、服務標準及質量評價等納入即將開發的老年商業護理險。

積極發展社區健康養老服務，加強社區醫養結合機構和體系建設，分類開展服務。建立健全醫療機構與養老機構之間的業務協作機制，推動上級醫院、康復療養機構與社區中心之間的轉診合作。將基本醫療和基本公共衛生協同服務，提高老年人在家庭中的防病能力和生活質量，形成強有力的居家養老和社區養老服務模式。

以家庭病床式為主的養老服務模式建議：從規劃、房屋建設、部門協調上，加強“社區養老”“居家養老”“民間養老”的建設，建立養老型別墅、養老型住宅，形成較為完整的“養老房產帶”、社區養老服務站和養老俱樂部等養老服務。把資源整合，提高群體性的養老服務鏈，將社區日間照料服務中“養”和“護”質量提高。

醫院式照料模式建議：開設老年人日間托管服務，利用日間觀察室或病床，針對特定老年人提供一定的日間照料服務；針對老年人特點開展以社區老年課堂為主陣地，聘請各行業精英和專家學者組成的公益課堂義工講師團，對老年人進行培訓和指導。逐漸形成“醫、養、護”結合的日間照料式服務。依托社區為居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理、醫療保健和精神慰藉等方面服務的一種服務。針對特定人老年人開展家庭式醫生服務團隊。

6.3 探索建立老年人長期護理保障體系，試點長期護理險 建立多層次長期照護社會保障制度[8]。在歐美，老年護理制度分社會和商業保險制度[9]，結合本市經濟發展水平、財政支付能力、社會保障制度建設的現狀，科學借鑒市外開展老年人長期護理保障工作的先進經驗，探索建立以社會保險為主、商業保險為輔，照護救助和照護津貼相結合的制度體系，形成多層次長期照護社會保障制度[10]。選擇在經濟條件較好的區縣試點長期護理保險，采取政府、企業、個人多方籌資的模式，在試點的基礎上進行總結，逐步推廣到更多的區縣。

6.4 加強社區醫養康護人才隊伍建設 針對上述社區醫養結合人才保障缺失的問題，研究并制定基層人才保障機制，建議根據需求，支持人才深造，接受專業、系統的教育和培訓；提高社區養老工作人員工資待遇，建立健全社區工作人員穩定性的保障制度。增加社區醫養結合服務人員編制，盡快解決社區醫養從業人員的編制和職稱以及發展問題。

6.5 進一步發揮中醫藥辦社區在醫養結合中的重要作用 醫養結合養老需要頂層設計，醫養結合養老一定是公益性質，可采取政府購買，社會參與及宣傳的方式。推廣A縣中醫院模式，投資建立更多醫養結合醫院?？蛇x擇其他中醫藥條件較好的區縣開展中醫醫養結合試點，充分發揮中醫藥在醫養康護方面的作用。

6.6 社區醫養結合信息平臺融合建設 整合信息資源，為開展醫養結合服務提供信息和技術支撐。推動養老信息平臺與全民健康信息平臺的深度融合，利用醫療大數據技術和思維，進一步提升老年人看病就醫、康復護理的服務水平，為分級診療過程中二級醫院與社區提供指導性臨床診療決策。

參考文獻

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