足月胎膜早破產(chǎn)婦分娩方式和臨產(chǎn)時(shí)機(jī)的選擇

隆俐花

【摘?要】??目的?：?探討足月胎膜早破產(chǎn)婦的分娩方式及臨產(chǎn)時(shí)機(jī)的選擇。方法?：?選取本院2016年5月至2017年5月接收的310例足月胎膜早破者，根據(jù)胎兒心電監(jiān)護(hù)描述無胎兒窘迫征象且無子宮有規(guī)律宮縮，根據(jù)母胎監(jiān)護(hù)情況及產(chǎn)婦意愿分為四組，其中180例12h內(nèi)自然臨產(chǎn)為A組，50例24h自然臨產(chǎn)為B組，48例期待至12h引產(chǎn)為C組，32例期待至24h后引產(chǎn)為D組，C組、D組給予催產(chǎn)素引產(chǎn)，觀察四組的分娩方式及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果?：?C組剖宮產(chǎn)率最高，與A組比較有明顯差異，與B組、D組比較無明顯差異（P>0.05）;四組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后并發(fā)癥比較無明顯差異性（P>0.05）。結(jié)論?：?在無其他產(chǎn)科合并癥時(shí)，足月妊娠胎膜早破者可期待至24小時(shí)如不能自然臨產(chǎn)者再于催產(chǎn)素引產(chǎn)，不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】

足月胎膜早破;臨產(chǎn)時(shí)機(jī);分娩方式;引產(chǎn)

胎膜早破（PROM）指臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂。未足月胎膜早破指妊娠20周以后，未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂。PROM的發(fā)生與宮內(nèi)感染、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)關(guān)系密切，可危及母兒的安全。對(duì)于足月胎膜早破的處理，部分專家認(rèn)為應(yīng)立即引產(chǎn)，以保障母嬰安全，還有部分學(xué)者認(rèn)為可期待至自然臨產(chǎn)。本研究通過對(duì)2016年5月至2017年5月本院接收的310例PROM患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討足月胎膜早破患者的分娩方式及臨產(chǎn)時(shí)機(jī)選擇，旨在為臨床處理提供參考，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取本院2016年5月至2017年5月接收的310例足月胎膜早破者，患者均為單胎妊娠，均為初產(chǎn)婦，其中孕周37～40周，平均（39.4±1.2）周，年齡25～35歲，平均（29.5±3.2）歲，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，無產(chǎn)科高危因素。根據(jù)胎兒心電監(jiān)護(hù)描述無胎兒窘迫征象且無子宮有規(guī)律宮縮，根據(jù)母胎監(jiān)護(hù)情況及產(chǎn)婦意愿分為四組，其中180例12h內(nèi)自然臨產(chǎn)為A組，50例24h自然臨產(chǎn)為B組，48例期待至12h引產(chǎn)為C組，32例期待至24h后引產(chǎn)為D組。產(chǎn)后均給予抗生素預(yù)防感染24小時(shí)，若胎膜破裂超過12小時(shí)未臨產(chǎn)者則先給予抗生素預(yù)防感染。

1.2?方法

C組、D組給予2.5U催產(chǎn)素，將2.5U縮宮素加于0.9%氯化鈉注射液中，從4～5滴/分即1～2mU/min開始，密切觀察胎?心及子宮收縮情況。每次增加4～5滴/分，至子宮有效收縮，最快速度不超過60滴/分。

1.3?觀察指標(biāo)

對(duì)四組的分娩方式及主要產(chǎn)后并發(fā)癥進(jìn)行記錄和對(duì)比。

1.4?數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS 18.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較以卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?產(chǎn)婦分娩方式對(duì)比

C組剖宮產(chǎn)率最高，與A組比較有明顯差異，與B組、D組比較無明顯差異（P>0.05）。見下表1。

2.2?并發(fā)癥對(duì)比

四組產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后并發(fā)癥比較無明顯差異性（P>0.05）。見下表2。

3?討論

胎膜早破是圍產(chǎn)期常見并發(fā)癥，其發(fā)生的原因可能與生殖道感染、胎兒異常、胎膜本身病變、宮腔內(nèi)壓力增加等有關(guān)，此外，孕晚期性交也易造成胎膜早破。近年來，胎膜早破的發(fā)病率逐年上升，得到臨床的廣泛關(guān)注。

臨床對(duì)胎膜早破如何正確處理已是目前婦產(chǎn)科關(guān)注的重點(diǎn)課題之一。張瑞雪等[1]研究指出，在足月妊娠中期待處理12h與72h相比，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率及剖宮產(chǎn)發(fā)生率比較無明顯差異性，而在催產(chǎn)素使用率上，12h組較72h組明顯要高，這提示對(duì)足月胎膜早破者可適當(dāng)延長期待處理時(shí)間。還有一項(xiàng)研究指出[2]，對(duì)于足月胎膜早破者，在無其他產(chǎn)科及母嬰危險(xiǎn)因素時(shí)，適時(shí)期待可使孕婦陰道分娩的幾率增加，不增加產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)。最近一項(xiàng)研究顯示[3]，引產(chǎn)可顯著增加剖宮產(chǎn)發(fā)生率。本研究中，12h引產(chǎn)組剖宮產(chǎn)率最高，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論一致[4]，引產(chǎn)過程中，因?yàn)檩^難掌握催產(chǎn)素用量，其清除率及個(gè)體敏感性差異較大，故易出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)，致胎盤血循環(huán)受阻，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，另外因子宮收縮過強(qiáng)，孕婦因疼痛而精神緊張、焦躁不安，使其陰道分娩的信心減弱，為陰道分娩帶來困難。24h內(nèi)引產(chǎn)者及24h自然臨產(chǎn)者的主要產(chǎn)后并發(fā)癥比較與12h引產(chǎn)者比較無明顯差異性，提示適時(shí)期待至自然臨產(chǎn)或期待至24h相比12h引產(chǎn)未增加產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、新生兒窒息等并發(fā)癥發(fā)生，證明隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，抗生素的合理利用及廣大醫(yī)生對(duì)PROM認(rèn)識(shí)的加深，使得對(duì)PROM患者不必急于引產(chǎn)，而可適時(shí)期待至自然臨產(chǎn)，期待到24h再行引產(chǎn)也不會(huì)使產(chǎn)褥感染的發(fā)生率明顯增加，并且還會(huì)增加孕婦經(jīng)陰道分娩的可能性。本組研究中，310例研究者中有180例在破膜后12h內(nèi)自然臨產(chǎn)，期待至24h又有50例可自然臨產(chǎn)。感染可直接導(dǎo)致胎膜早破的發(fā)生。細(xì)菌產(chǎn)生的酶可對(duì)胎膜的基質(zhì)及膠質(zhì)造成破壞，而導(dǎo)致PROM，下生殖道上行感染可刺激蛻膜、胎膜產(chǎn)生IL-6、IL-8等一系列細(xì)胞因子，這些因子可進(jìn)一步產(chǎn)生級(jí)聯(lián)效應(yīng)，降低細(xì)胞溶酶體穩(wěn)定性，釋放磷酸酯酶，增強(qiáng)花生四烯酸代謝，從而增加局部前列腺素合成與分泌，胎膜破裂后促使胎膜產(chǎn)生前列腺素，而前列腺素可刺激子宮收縮和子宮頸成熟。在正常妊娠中，宮頸成熟是一種生理性炎癥反應(yīng)，子宮蛻膜、宮頸在分娩前均出現(xiàn)明顯的巨噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤，增加前列腺素的合成與分泌，發(fā)動(dòng)分娩。故病理性及生理性炎癥反應(yīng)的分娩啟動(dòng)機(jī)制相似[5]。故在臨床上若無感染現(xiàn)象，對(duì)胎膜早破孕婦采取適時(shí)期待至自然臨產(chǎn)，也是母體通過自身分娩發(fā)動(dòng)而增加陰道分娩的可能性。本研究中還發(fā)現(xiàn)，引產(chǎn)組中剖宮產(chǎn)多因胎窘、產(chǎn)程進(jìn)展不順利而急診剖宮產(chǎn)，因此應(yīng)重視引產(chǎn)對(duì)陰道分娩帶來的不良后果，在催產(chǎn)素使用過程中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意宮縮情況，對(duì)催產(chǎn)素用量及滴速進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，對(duì)胎兒胎心變化、母體體溫、子宮壓痛、羊水性狀等進(jìn)行密切觀察，以便于發(fā)現(xiàn)感染、胎兒窘迫等，可及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。

綜上所述，在無其他產(chǎn)科合并癥時(shí)，對(duì)于胎膜早破者可期待至自然臨產(chǎn)或期待24h再經(jīng)催產(chǎn)素引產(chǎn)，不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1] ?張瑞雪，楊海瀾，籍靜茹，等.611例胎膜早破危險(xiǎn)因素及妊娠結(jié)局的臨床回顧性分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2014，10（01）：53-56.

[2] 李玲，吳金芝，李萍，等.未足月胎膜早破潛伏期對(duì)母嬰結(jié)局的影響[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2013，34（04）：590-595.

[3] 張晨，陳淑芳，邱駿，等.臨床路徑在B族鏈球菌感染合并足月胎膜早破產(chǎn)婦中的應(yīng)用研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（21）：2609-2612.

[4] 劉月華.未足月胎膜早破與微生物入侵導(dǎo)致菌群失調(diào)的臨床相關(guān)性分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（32）：4575-4576.

[5] 侯磊，王欣，鄒麗穎，等.14省市自治區(qū)足月胎膜早破產(chǎn)婦分娩方式及圍產(chǎn)結(jié)局分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（13）：1058-1061.