醫療保險中的道德風險防范

王瑩

一、醫療保險與道德風險的概念

（一）社會醫療保險

社會醫療保險是為了保障公民人身健康的一種福利性社會保障制度和措施，其中涉及到的有年老、患病、傷殘、失業以及生育等基本生活需求。由于各國國情以及經濟發展的不同，所開展的社會醫療保險不盡相同。在我國社會保險主要包含養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險和生育保險五大社會保險險種。各地區根據區域行政規劃的政策不同，對不同單位有不同的保險辦理要求，一般來說，醫療保險是在自愿的情況下又特定的組織以及機構進行辦理。一旦參保人員因病或者受傷等需要醫療服務時，醫療保險便可以體現其價值，做到服務于大眾。醫療保險既可以指政府組織舉辦的社會醫療保險，也可以指由市場提供的商業醫療保險。

（二）醫療保險中的道德風險

醫療保險當中的道德風險則是指人為的因素對醫療活動的影響。在社會醫療保險領域，主要存在著兩種道德風險，其中一種是醫生的道德風險，另一種是患者的道德風險。患者的道德風險是指患者一人的醫療保險被多人使用的情況，或者是患者為了獲取保費，小病大養甚至是無病亂投醫的現象，醫療患者的這種行為主要還是需要醫生的準確診治病情來避免，雖然這種行為不能造成任何人員的傷害，但是也是套取醫保的一種道德損害行為，需要各地進行正確醫保報銷的宣傳，對人們進行普法教育。

（三）醫方道德風險的表現及危害

醫方道德風險的表現有多方面，其中最為普遍的是醫生胡亂開處方、濫用檢查單。不論病情的大小都讓患者進行各方面的檢查，也會因此開一些不符合用藥標準的處方藥品，這很有可能會造成患者的病情加重。另一方面是有些醫院擅自提高收費標準，破壞社會公平和社會風氣，由于費用過高，很多患者在患病初期并不能得到有效的救治，醫院在這一過程中也會謀取自身的利益，忽視患者的真正需求。最后是患者對健康的追求導致醫療服務需求彈性很小甚至為零。醫方的道德風險很有可能造成患者的人身傷害甚至死亡，同時也會涉及運用不正當手段獲取醫療保險費用增加醫院的收入。

二、醫方道德風險的防范措施

（一）加強對醫療保險服務機構的管理和監督

基本醫療衛生制度的內涵已更加明確，政府保基本的責任顯著加強，醫療服務的公平性和可及性明顯提高，廣大群眾切實得到了改革帶來的實惠。在加強醫療保險服務的同時要做好監督和管理；首先是通過政府部門的強制性管理，對藥品進行統一定價和規范藥品的適用范圍，并且規定醫院按照統一的采購、配送方式進行醫療保險用藥的采購。其次是要加強醫療行為的監督和管理，對于醫生的醫療過程進行監督，同時對醫生開具的處方進行審查，一旦有違規行為就要根據情況的嚴重性對醫院以及醫生進行相關的處罰。最后是要與醫療結構簽署服務協議和約定定點的醫療機構進行醫療保險范圍的治療。對于醫院的一些過硬服務質量要續簽服務協議，醫院也會享受正常的結算和監督管理的優惠政策。建立醫療機構的定點準入條件。做到本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，人人享有基本醫療保障，人民群眾健康水平進一步提高在相關醫療、醫藥體制改革整體推進的基礎上從制度上規避道德風險。

（二）社會保險機構自己辦醫院

隨著經濟社會的不斷發展，很多私人醫院和政府機構的醫院層出不窮，現有的醫療資源多不勝數，醫療保險機構一直都是通過與這些醫院進行合作，但是很多醫療機構的收費較高，參保人員雖然能夠得到醫療保障，但是自己承擔的部分也過高，很多參保人員得不到更好的醫治。因此社會保險機構建立屬于自己的醫院，能夠建立起一個綜合醫療保險保障的醫院，為社會保險參保人員建立起更加全面的醫療，這就需要政府與社會保險機構的共同作用，建立起一套符合社會保險機制的保險醫療體系，是醫療保險機構能夠對醫療過程有更加直接的監督和管理。

（三）加強疾病預防

防范大于救治，在人們日常生活中，多注重對身體的保養，能夠很大程度上減少就醫幾率，不但需要人們自覺進行養生，還需要社會保險機構組織和宣傳疾病預防，鼓勵廣大人民參與到社會集體活動當中，增強體質，預防和減少疾病的發生。并且還要定期組織舉辦健康衛生知識講座，提升人們的健康意識，建立完善的居民健康檔案，積極探索加強疾病預防的各種途徑和方法。

三、結語

健康的體魄是人們正常生活的基本保障，通過建立全新的醫療保險體系以及醫院的逐步改善，為廣大群眾謀取最高的醫療保障，有效的解決醫療保險領域的問題，推進醫療保險事業的全面可持續發展。（作者單位為遼寧鞍山海城人力資源和社會保障局）