心臟康復(fù)的戒煙處方

錢鈞

“飯后一支煙，賽過活神仙”，這是老煙民對吞云吐霧之后那種快樂享受的描寫。我國吸食煙草的歷史非常悠久，自明萬歷年間從菲律賓等地傳入我國閩、廣一帶，《滇南本草》對其有所記載，謂其“辛熱，有大毒”；《老老恒言》亦指出：“煙草味辛性燥，灼耗津液，吸之下咽，肺胃受之，熏蒸心竅，可致昏昏如醉，若過于嗜煙，熱毒熏灼于上，蘊(yùn)結(jié)于中，則見舌苔黃黑，飲食少味。”故清代就有許多有識之士已經(jīng)認(rèn)識到了煙草的危害，并大力提倡戒煙，但至今屢禁不止。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球煙草流行報(bào)告，中國是目前世界上最大的煙草生產(chǎn)國和消費(fèi)國，全球11億吸煙人中3.5億在中國，其中中國男性吸煙率為66%，每年死于吸煙相關(guān)疾病的人數(shù)高達(dá)100萬，占全部死亡人數(shù)的12%，預(yù)計(jì)2020年這一數(shù)字將增至33%。

你真的了解煙草對心血管的危害嗎？

煙草中有4000～5000余種有害物質(zhì)，已知的或可疑的致癌物質(zhì)有60多種，主要的是尼古丁、焦油、苯丙芘類和一氧化碳等。有資料表明，長期吸煙除了能夠引起呼吸系統(tǒng)的各類疾病外，對心血管的危害也是非常大的：已經(jīng)被明確證實(shí)是導(dǎo)致冠心病、動脈硬化性外周血管疾病和卒中的重要原因。吸煙可以使首次發(fā)生心肌梗死的時(shí)間提前10年，急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加7倍，冠脈支架植入術(shù)（PCI）后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍，術(shù)后死亡相對風(fēng)險(xiǎn)增加1.76倍，發(fā)生心肌梗死的相對風(fēng)險(xiǎn)增加2.08倍，猝死相對風(fēng)險(xiǎn)升高3倍以上。

戒煙可以保護(hù)你那顆受傷的心

戒煙可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，對于降低冠心病的風(fēng)險(xiǎn)的作用要大于任何一種藥物，如阿司匹林、他汀類、β受體阻滯劑等的干預(yù)。尤其是戒煙可以使冠脈介入術(shù)后心血管死亡相對風(fēng)險(xiǎn)降低44%，冠脈旁路移植手術(shù)后心血管死亡相對風(fēng)險(xiǎn)降低75%，心臟驟停絕對風(fēng)險(xiǎn)降低8%，因心力衰竭再住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低40%。鑒于吸煙在心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)因素中的明確定位，心血管疾病患者和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在心血管藥物治療方案實(shí)施之前就要開始啟動宣傳戒煙，同時(shí)將戒煙宣教加入心血管疾病早期康復(fù)臨床路徑中。

吸煙可能是一種病

患者經(jīng)過吸煙危害教育后仍然吸煙，提示存在煙草依賴。作為心臟康復(fù)的病人，首先要了解什么是“煙草依賴”。它是一種疾病，1998年世界衛(wèi)生組織正式將煙草依賴作為一種慢性高復(fù)發(fā)性疾病列入國際疾病分類（ICD-10）（F17.2）。按照世界衛(wèi)生組織國際疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，在過去一年內(nèi)體驗(yàn)過或表現(xiàn)出下列6條中的至少3條即可確診煙草依賴綜合征：（1）對吸煙的強(qiáng)烈渴望和沖動；（2）對吸煙行為的開始、結(jié)束及劑量難以控制；（3）當(dāng)吸煙被終止或減少時(shí)出現(xiàn)生理戒斷狀態(tài)；（4）耐受性增加，必須使用較高劑量的煙草才能獲得過去較低劑量的效應(yīng)；（5）因吸煙逐漸忽視其他的快樂和興趣，在獲取使用煙草或從其作用中恢復(fù)過來，所花費(fèi)的時(shí)間逐漸增加；（6）堅(jiān)持吸煙，不顧其明顯的危害性后果，如過度吸煙引起相關(guān)疾病后仍然繼續(xù)吸煙。煙草依賴的核心特征是患者明確知道自己的行為有害，但卻無法自控，而依賴程度可以根據(jù)國際通用的尼古丁依賴量表（FTND）得分來確定。

戒煙需要科學(xué)指導(dǎo)

中國康復(fù)學(xué)會心血管專業(yè)委員會根據(jù)國內(nèi)外的相關(guān)指南，撰寫了《心血管患者戒煙處方中國專家共識》，不僅全面總結(jié)了吸煙的危害和戒煙的益處，而且系統(tǒng)制定了煙草依賴干預(yù)方案及戒斷癥狀的識別和處理，并且給臨床醫(yī)生制定了戒煙處方的管理流程。

作為接受心臟康復(fù)的吸煙者，尤其是“煙草依賴”者，非常有必要了解這份專家共識。該共識明確指出：（1）針對心血管疾病一級預(yù)防，對20歲以上的所有成人，都需要評估吸煙情況，建議戒煙；（2）針對心血管疾病二級預(yù)防，所有冠脈粥樣硬化和/或外周血管動脈硬化患者，需要評估吸煙情況，建議戒煙；（3）特別強(qiáng)調(diào)需要戒煙的疾病包括冠脈介入支架植入術(shù)圍手術(shù)期和術(shù)后、冠脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期和術(shù)后、慢性穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死和外周血管疾病，通俗地說，幾乎涵蓋了所有冠心病的種類和外周血管疾病。

1.戒煙宣教

心血管醫(yī)生要抓住一切機(jī)會，盡一切能力，利用各種渠道開展戒煙教育。任何時(shí)候都可介入，包括接診時(shí)、冠狀動脈介入和冠狀動脈旁路移植術(shù)前后和發(fā)生急性心臟事件后。經(jīng)常開展科普講座和撰寫科普文章，營造控?zé)煼諊ａt(yī)師要以身作則不吸煙，尤其不可在患者面前吸煙。面對吸煙者，態(tài)度一定要堅(jiān)決，應(yīng)當(dāng)像對待高血壓和高脂血癥一樣的態(tài)度對待吸煙，像了解降壓藥和降脂藥一樣熟悉戒煙藥，促進(jìn)患者戒煙。

2.心理干預(yù)和行為支持

⑴明確患者是否有戒煙打算和準(zhǔn)備，如果愿意戒煙，是在思考期、行動期還是維持期，或者又出現(xiàn)了復(fù)吸。在不同階段，根據(jù)吸煙者對問題的看法和認(rèn)識不同，需要不同的戒煙指導(dǎo)，對愿意戒煙者采用5A法幫助患者戒煙，對于不愿戒煙者采用5R法增強(qiáng)戒煙動機(jī)。

⑵戒斷癥狀的識別：戒斷癥狀是煙草依賴的主要表現(xiàn)。包括戒煙后出現(xiàn)煩躁不安、易怒、焦慮、情緒低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、體重增加、口腔潰瘍、咳嗽流涕等。停止吸煙后1天內(nèi)出現(xiàn)戒斷癥狀，在戒煙最初14天最為強(qiáng)烈，大約一個(gè)月后減弱，可能持續(xù)長達(dá)6個(gè)月。作為患者，順利捱過戒斷癥狀期至關(guān)重要。

⑶及時(shí)處理戒斷癥狀：不要留存卷煙、打火機(jī)和其他吸煙用具，在過去總是吸煙的地方和場所放置一些警示牌，例如“起床時(shí)不要吸煙”“飯后不要吸煙等”。增加不能吸煙的時(shí)間和場所。當(dāng)特別想吸煙時(shí)，試著忍耐幾分鐘不吸煙，做一些事情分散注意力，如刷牙、織毛衣、運(yùn)動、種花、嘴里嚼些東西等替代行為，用煙草替代物來釋放壓力。因?yàn)橐酝鼰熣叩氖趾妥烀刻於紩啻沃貜?fù)吸煙的動作，戒煙之后一般不會立即改掉習(xí)慣性動作，可選擇一些替代品幫助克服，如口香糖、牙簽等可針對嘴上的習(xí)慣，鉛筆、勺子、咖啡攪拌棒等可針對手上的習(xí)慣。建立一整套健康的生活方式，飲食清淡，多吃水果蔬菜。保證睡眠，增加體育鍛煉。戒煙期間應(yīng)避免酒、濃茶等刺激性飲料與食物。輔助戒煙藥物有助于緩解戒斷癥狀。

⑷戒煙后體重增加的處理：戒煙后體重增加是導(dǎo)致戒煙失敗的重要原因。其機(jī)制包括心理因素和生物學(xué)因素。一般戒煙過程中，體重會增加3～4公斤左右，因此要注意控制飲食，增加運(yùn)動量，盡可能避免用食物取代對煙草的渴望。

3.藥物干預(yù)

對于煙草依賴的治療，除存在禁忌癥和缺乏有效性充分證據(jù)的那些人群，如妊娠婦女、無煙煙草使用者、輕度吸煙者（每日吸煙量少于10支）、青少年以外，臨床醫(yī)師應(yīng)鼓勵所有嘗試戒煙的患者使用戒煙藥物。一線戒煙藥物包括伐尼克蘭、尼古丁替代治療（NRT）相關(guān)制劑、安非他酮，如果單用一種療效不佳時(shí)，長效制劑和短效制劑可以聯(lián)合應(yīng)用。基于戒斷癥狀對心血管系統(tǒng)的影響，首先建議接受冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)以及心肌梗死的吸煙患者使用戒煙藥物，以減弱神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂對心血管系統(tǒng)的損害。

吸煙危害健康，對于吸煙的心血管疾病患者來說，治療的當(dāng)務(wù)之急是戒煙。在醫(yī)生的正確指導(dǎo)和幫助下，制定一個(gè)合理有效的戒煙處方，可以有利于盡快戒煙，并減少復(fù)吸的可能。讓患者和醫(yī)生齊心協(xié)力，立即行動起來科學(xué)戒煙。