心臟康復的心理處方

徐艷

目前對于心臟康復的定義為以醫學整體評估為基礎，通過五大核心處方（藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方、戒煙處方）的聯合干預，為心臟病患者在急性期、恢復期、維持期以及整個生命過程中提供的生理、心理和社會的全面及全程管理服務和關愛。由此可見，心臟康復包含心理康復，今天就給大家介紹一下心臟康復中心理康復的重要性及具體的心理處方。

心血管疾病患者進行心理康復的重要性

由于對疾病的恐懼、擔心失去家庭社會的支持和長期患病喪失勞動能力或因治療所帶來的經濟負擔，心血管疾病患者常伴有明顯或隱匿的心理問題。而伴發的心理問題可反過來對心血管疾病的發生、發展及康復產生顯著的影響，導致原有疾病進展、加重，患者生活質量下降，使患者再發的心臟事件風險及病死率均顯著升高。因此，心血管疾病患者進行有效的心理康復是非常重要的，也是心臟康復中的重要環節。

心血管疾病患者常見心理問題及特點

1.抑郁：是一種以心境持續低落為主的情感性精神障礙。在心血管疾病病程各階段均可發生，在中年患者、女性患者及疾病恢復慢的患者中的發生率尤其高，多表現為意志消沉、悲觀、厭世、少言寡語、食欲不振、康復訓練消極。其發生與患者缺乏心臟健康知識、對疾病的恐懼、對醫院環境的不適應、對醫護人員搶救過程的恐懼、對醫療費用的顧慮及對未來康復的擔憂有關。

2.焦慮：是一種害怕出現不良后果的復雜情緒狀態，為心血管疾病發病初期的主要情緒障礙。常表現為情緒低落、 緊張焦慮、 氣促、 口干、 心悸，有時還表現為震顫、 坐立不安、 全身肌肉強直性收縮，當出現驚恐發作時可出現心悸、 呼吸困難、 有瀕死窒息感等癥狀，這些癥狀無法用自身的心臟疾病解釋，但給予鎮痛治療可以有效緩解。焦慮發生與病痛折磨、對死亡的恐懼、對醫生的信任度、對預后的不確定性、長期絕對臥床、缺乏社會支持密切相關。

3.AIAI反應：人群中有部分人行事具有好勝心強、易發脾氣、好沖動的特點（A型行為），這部分人常迫使自己要在少之又少的時間內完成多而又多的事，所以容易發生惱火（Aggravation）、激動（Irritation）、發怒（Anger）和不耐煩（Impatience），稱為“AIAI”反應。A型行為是心血管疾病的最重要危險因素，并且具有A型行為者在心血管發病后常常出現AIAI反應及焦慮，AIAI反應再反過來促進疾病發展惡化，形成惡性循環，并最終導致患者病死率提高。

4.創傷后應激障礙：是指受到異乎尋常的威脅性或災難性心理創傷后數日至數月出現強烈而持久的心理反應。常表現為噩夢、闖入性癥狀、再體驗（即產生創傷情景再現且再現的內容非常清晰具體）、逃避可引發創傷回憶的事物、麻木感、情感解離、過度激發（譬如易怒、易激惹、易受驚及注意力不集中）。已有的研究表明心血管疾病中急性心肌梗塞，疾病發病本身可作為重大的應激事件而促發創傷后應激障礙，其在初發、女性、年齡大及學歷低患者中的發生率尤其高。多發生于急性心肌梗死的發病初期，隨著時間的推移患者通過反復心理的調適并改變生活感悟、自我力量認識及人生目標而形成創傷后心理成長，從而使應激癥狀逐漸減輕甚至消失。

心血管疾病患者心理狀態的評估與診斷

1.初步評估：醫生通常以會談的方式對患者的心理狀況進行初步評估， 內容包括一般情況、生活習慣、主要不適癥狀、家庭經濟和社會支持情況。通過談話醫生會對患者的性格特征、情緒狀態、行為特點做出初步判斷。

2.篩查：對于初步評估后有可能存在心理問題的心血管疾病患者需要進一步篩查，當患者表現出以下情況時，醫生常會安排進一步的精神科評估和干預：（1）情緒障礙篩查陽性；（2）表現出明顯的不遵醫囑行為；（3）持續的靜息狀態下胸痛、乏力和睡眠障礙。

3.診斷：一般由專業精神科醫師完成。因為心血管疾病與抑郁焦慮的部分癥狀是重疊在一起的，并且心血管疾病的治療也可能導致精神方面的不良反應。所以常難以區分精神癥狀是來源于抑郁癥，還是來源于患者對疾病的正常反應。對于這個問題，一般醫生會以包容性原則來解決，即只要有類似情緒低落、乏力等癥狀就會診斷，即便這些癥狀也可能與心血管疾病有關。同時，心血管疾病患者診斷抑郁癥時醫生會更關注乏力、 情緒低落、 快感喪失等情緒癥狀，因為飲食障礙等軀體癥狀的診斷效力不高。比如，嚴重心力衰竭的患者常表現出食欲減退、精神萎靡，但只要還沒有喪失自尊，沒有抑郁情緒，對生活還保持著興趣，醫生就不會診斷為抑郁癥。

心血管疾病患者的心理處方

1.認知治療：醫生通過改變患者對己、對人或對事的看法與態度來改變并改善患者的心理問題，具體的做法包括：（1）增強健康知識：醫護人員通過床邊宣講，錄像、講座或宣傳手冊等方式使患者和家屬學習心血管疾病的病因、發展過程、癥狀、并發癥、治療方法及預防措施，心血管伴發心理問題的表現及危害等，從而深入了解疾病，積極配合治療；（2）不合理認知的分析及合理替代：醫生鼓勵患者找出自身不良行為或導致不良情緒的事件、想法和原因，糾正不合理認知和行為方式，建立健康的合理認知及生活方式；（3）良好的社會支持環境：醫生使家屬積極配合，主動關心患者，配合做好支持性心理治療。

2.矯正A型行為的AIAI反應：包括針對“匆忙癥”和“好勝心過強”的訓練。針對“匆忙癥”的訓練的具體措施為：（1）每日定時記錄匆忙事例，檢查出匆忙的原因，每周小結1次，及時制訂解決辦法；（2）不要隨意打斷他人的發言，發生1次，道歉1次，記錄1次；（3）放棄同時思考多個問題或完成幾件事的習慣；（4）為避免匆忙做出反應，可以讓舌頭在嘴里轉30個圈后再發言，這樣會冷靜許多。針對“好勝心過強”的訓練的具體措施為：（1）學會對幫助過自己的人說感激的話，說話時正對其面部，以示誠意；（2）學會對所有認識的人微笑，開始可能很不習慣，但必須每日對鏡微笑，直到能夠表達自然的微笑；（3）經常與孩子下棋或進行其他比賽，有意輸給孩子，而不感到別扭；（4）當發生分歧并有可能是自己有錯時，應有認錯的勇氣，說一聲對不起。

3.心理咨詢：僅有心理困擾的患者最好由專業的心理科醫師定期進行心理咨詢并貫徹于心血管疾病治療的各階段，患者通過心理咨詢可獲得安慰與鼓勵，穩定情緒，消除緊張，發揮主觀能動性，正確、合理地消除各種不利因子的影響，克服麻痹與盲動，樹立信心，密切配合治療與康復，從而避免病情反復。

4.心理治療：有心理疾病的患者就應進行心理治療，心理治療以心理學的理論系統為指導，以良好的醫患關系為橋梁，患者接受心理醫生通過語言、表情、動作、姿勢、態度和行為方式施加的心理影響，改變感受、認識、情感、態度和行為，減輕或消除使患者痛苦的各種情緒、行為以及軀體癥狀，并糾正異常心理，從而恢復心理健康。

5.松弛療法：是一種行為療法，指通過一定程式的訓練，有意識地控制自身心理生理活動，以達到降低機體喚醒水平，調整那些因緊張刺激而紊亂了的功能，使身心達到理想的放松狀態（包括自己的思想、情緒及全身肌肉處于完全松弛、寧靜的狀態）。其包括肌肉放松訓練、想象放松訓練、深呼吸放松訓練及靜默放松訓練。松弛訓練本身就可以降低血壓、減慢心率，在心臟康復中占有一席之地。

6.生物反饋治療：是利用現代生理科學儀器，通過人體內生理或病理信息的自身反饋，以消除病理過程，恢復身心健康。其一般包括兩方面的內容：一是進行放松訓練，使身體達到一定程度的放松狀態；二是放松后，再通過生物反饋儀，了解并掌握自己身體內生理功能改變的信息，進一步加強放松訓練的學習，直到形成操作性條件反射，解除影響正常生理活動或病理過程的緊張狀態，以恢復正常的生理功能。通過反復的有意識的練習，形成一種固定的隨意的習得行為，使放松成為生活中習慣了的反應模式，從而改變焦慮，更好地與環境相適應。

7.藥物治療：除非是右心衰竭嚴重到出現肝臟充血、 腹水和黃疸的程度， 心血管疾病一般不會影響口服抗精神藥物（鋰鹽除外）、抗抑郁藥物及抗焦慮代謝，故患者不能因為擔心不良反應或者代謝延長而減少精神類藥物的用量。需要特別注意的是三環類抗抑郁藥可導致體位性低血壓、臟傳導阻滯，過量時還可導致室性心律失常而增加患者的病死率，故不能作為治療心血管患者抑郁癥狀的一線藥物。另外SSRIS類抗抑郁藥與β阻滯劑合用時，兩藥降低心率的作用可能疊加在一起，從而增加不良反應的風險，也需要注意。通過合理應用抗焦慮及抗抑郁藥物干預治療可以使冠心病患者的抑郁、焦慮癥狀以及胸痛、胸悶及心律失常等心血管征象均明顯好轉，心血管事件的再發率明顯降低。

8.漸進性康復運動：漸進性康復運動可有效放松身心，緩解焦慮抑郁癥狀。同時漸進性康復運動還能改善心肌血供，促進側支循環的建立，減少冠脈血栓形成的危險，并顯著降低交感張力，減少兒茶酚胺的釋放，提高心率變異性，避免嚴重室性心律失常的發生。 因此，漸進性康復運動也是心理康復的一個重要組成部分。

由于心理問題對心血管疾病的發生、發展及康復的顯著影響，在心血管治療康復階段，每一位患者及家屬在關注軀體疾病康復的同時也應關注精神心理康復，積極配合醫生，發揮主觀能動性，從而使自己的疾病康復更上一個臺階。