按病種打包收費模式運行效果分析與研究

勞穎謙 朱愷瑩 莫廣豐

摘 要：隨著國家醫療改革進入深水區，對于醫療服務價格的改革和醫保支付模式改革的模式呼聲越來越高，如何針對現行公立醫療機構的運營特點和管理需求，通過醫療支付模式改革，借助績效工具影響醫療服務行為，達到增加服務量，提高醫療質量，減少患者自付比例，降低患者診療成本的管理目標，通過績效指標引導公立醫療機構的社會職責，如何在政府的控費任務和醫療機構的公益性表達中達到平衡，香港大學深圳醫院在這方面做出了一些有益的嘗試。

關鍵詞：支付方式;打包收費;運行效果

隨著國內醫改的不斷深入，公立醫療機構提供的醫療服務與當地社保機構的支付方式產生的矛盾日益凸顯。公立醫院，特別是區域性大型公立醫療機構，本身承擔著醫教研，尤其是臨床醫教研的任務，必然對疑難病種存在著收治需求與診療任務。針對這部分大型公立醫療機構的診療需求，社保機構一方面需要提供更為寬松的支付政策，一方面又受到社保征繳，以收定支的影響，如何在醫療機構的診療任務及支付需求和控費硬指標的雙重管理任務中達到管理平衡，社保支付方式的選擇，是其中尤為重要的工具。

一、打包收費模式出現的管理背景

鑒于上述管理目標的實現，國內一線城市大部分成立了公立醫院管理中心，統管所屬大型區域性公立醫療機構的人財物服務等多項資源，通過對院長的績效評核來落實政府對公立醫院的管理要求，管理目標的達成必須對公立醫院的診療服務結構進行細致分析，并通過對收治結構進行科學分配和調整，通過對單病種的篩選和定價，利用部分支付結余應對學科發展和疑難危重病的收治需求。

作為廣東省全醫改醫院，香港大學深圳醫院在2014年開始對打包收費的政策研究和病種篩選工作。明確了打包收費的定義并初步篩選出打包收費的病種，結合醫院開院的技術及運營情況，初步設計了病種打包收費的管理方案。按病種打包收費是指醫院在向住院患者提供醫療服務時，依據臨床路徑規范診療，以患者入院到出院的治療整個診療過程所發生的各項醫療費用的總和為計價單位，向患者收取費用的方式，而不是按醫療項目和藥品項目逐項收費。打包收費標準包括患者住院期間發生的床位、診查、化驗、病理、檢查、治療、手術、麻醉、護理、輸血、藥品、醫療衛生材料及其他等費用。凡納入按手術病例住院打包收費管理的項目，不得在規定的該病例打包收費標準外加收任何費用（明確規定可另行收取的費用除外），不使用醫保三個目錄外的自費項目。患者入院后，接診醫師根據患者的檢查結果進行綜合評估，對適合進入打包收費管理的患者，通過簽署《按病種打包收費知情同意書》，進行充分告知后進行打包收費，如患者在術后發生嚴重并發癥，醫院也將承擔后期的診療費用，直至患者好轉出院。

在按病種打包收費的管理框架下，公立醫療機構必須要通過提高診療質量來控制并發癥的發生，因為并發癥的發生有可能延長住院時間和增加藥品的使用和提供更多的醫療服務項目，雖然不屬于過度醫療，但是對患者而言，在價格固定的框架里，任何增加的不必要的醫療服務都會成為增加的成本，進而減少科室的有效結余。在打包收費制度執行后，臨床從原先依靠增加服務量來增加收入的醫療服務行為，轉化為盡可能減少不必要的醫療服務來獲得合理收益。通過對診療質量的關注來獲得收益，將醫師的醫技與耗材藥品的選購，以及患者住院時間的縮短，控制院感及其他并發癥的發生聯系在一起，完全將醫療質量與衛生經濟學有機結合，有效達到國家醫療改革的目標。并在此基礎上充分運用和調整院內的醫療資源，通過績效考核引導一線住院醫師通過對打包收費術種的操作培訓和手術技能的提高，以及初級手術團隊的配合熟練程度，并隨著操作熟練程度的提高，不斷減少手術時間，控制并發癥的發生，縮短平均住院日進而達到對成本的控制目標，在打包收費病種價格固定的前提下，不斷獲得借助質量提高所帶來的合理結余，還可以通過固定比例的床位數，不斷通過改善周轉率獲得持續增長的有效結余，為科室的學科發展及疑難危重癥的收治提供應對超支的資金儲備，不斷優化科室的收治結構、經營結構及人力資源結構。

二、按病種打包收費的運行情況

經過兩年時間的試點，香港大學深圳醫院的10個打包收費病種運行監控數據發生了明顯的變化，結論如表1。

1.平均住院日比較

結論及分析：大部分打包收費病種平均住院日均明顯下降，除經腹腔鏡膽囊切除術（不含ERCP），因2017年有一例患者因術后發生感染及膽漏，導致患者在院時間延長，對平均住院日產生了影響，其余病種平均住院日有不同程度的改善。

2.按病種打包收費收治病例數比較（見表2）

結論及分析：除甲狀腺全切術和痔切除術出現病例數減少外，其余病種均出現病例數的明顯上升，由于甲狀腺全切術受到結節性甲狀腺腫發病率的影響，周期內診斷結節性甲狀腺腫并需要行甲狀腺全切術的病患人數下降，痔切除術由于大部分患者沒有選擇痔切除術，選擇了其他的治療方案，如非手術治療方法，出現入組患者數量減少的情況，其余均出現明顯的上升，說明打包收費的管理模式受到了廣大患者的歡迎，在出現異地就醫報銷的政策性瓶頸條件下，病例數還依然出現了明顯的增加。

3.按病種打包收費次均費用比較（見表3）

結論及分析：大部分病種次均費用出現了明顯的下降，說明打包收費的管理模式控費效果明顯，甲狀腺全切術由于有一例患者術中考慮到喉返神經損傷使用了喉返神經探測儀，增加了耗材成本，由于病種數較上年減少，次均費用分攤系數減少，出現次均費用有所增加;單側甲狀腺葉切術，由于有一例患者術中損傷了喉返神經，導致患者術后需要進行喉返神經康復治療，延長了近兩周的住院時間，所以導致了部分費用的增加;經腹腔鏡膽囊切除術（不含ERCP），因2017年有一例患者因術后發生感染及膽漏，導致患者在院時間延長，有低蛋白及腹水的情況發生，且使用了抗生素及白蛋白，導致該病例費用明顯增加，從以上結論可以得出，臨床在收治患者時的年齡分層，合并癥及醫療質量與住院病程，診療成本都有著直接的影響，而以經濟學為抓手的管理模式，通過定額支付的方式，倒推臨床通過加強醫療質量來控制疾病的可變成本，不失為一種科學可行的管理方法。

三、結論

按病種打包收費模式，不僅僅是一種醫保控費的工具，更是一種針對臨床科室運行現狀，科學調整科室收治結構，積極控制管理成本的方法，不但在現行醫保定額管理的情況下，主動通過提高醫療服務質量獲得合理的管理效益，還可以統一醫療機構的服務目標與患者的就診目標，并在此基礎上提高相應病種的操作數量，提高一線醫師的培養質量;使公立醫療機構的培養模式，收治模式，管理模式達到多方共贏的局面。

參考文獻

1.尹愛田，錢東福.按病種付費方案的“費用控制”策略.醫院領導決策參考，2006（2）.

2.楊樹東，張曉，沈其君.我國醫療保險制度中實行單病種付費的思考.東南大學學報（醫學版），2006，25（1）.

3.周蘇平.對單病種限價收費利弊的思考.現代醫藥衛生，2006，22（24）.

4.趙龍.實行單病種限價的成效與分析.中國醫院管理，2005，25（12）.

5.金虹.按病種付費：市場與政府能否“接軌”.醫院管理論壇，2006（11）.

6.張冬梅.單病種服務限價初探.衛生經濟研究，2000（12）.