甘肅省渭源縣城鄉居民醫療保險運行中存在的問題及對策研究

孫艷梅 陳思明 方孫立 王麗娜 王銘鐸 楊紅應

[摘要]城鄉居民醫療保險以及合并前的新農合和城鎮居民醫療保險作為社會保險的重要組成部分，自實施以來，在保障居民的基本醫療衛生，改善醫療條件，提升居民生活質量等方面取得顯著成效的同時也需要更好地完善和發展。分析了甘肅省渭源縣城鄉居民醫療保險實施中推進健康扶貧、初步實現與精準扶貧、大病醫保相對接等現狀。發現政策實施中存在著政策了解程度低、參保費增速過快、基層醫療隊伍水平低等問題。提出了完善合作醫療資金籌集和監管機制、加強與精準撫貧、大病醫療、民政救助有效對接等提高居民對醫保政策滿意度的可行性建議。

[關鍵詞]醫療保險;欠發達地區;對策

[中圖分類號]F840.61[文獻標識碼]A

城鄉居民醫療保險是一項統籌城鄉基本醫療保障、縮小城鄉差別、統籌層次更高、保障水平更好的社會保障制度，由原有的新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險合并而成。凡是未參加單位職工醫療保險和靈活就業醫療保險的城鄉居民，都可以自愿參加城鄉居民基本醫療保險，不分城鎮農村和戶籍，只要是本轄區（一般指區縣級）常住居民，都可以選擇參加城鎮居民基本醫療保險，共同享受本地常住居民的醫療待遇。數據顯示，2018年我國基本醫療保險參保人數達到119488萬人，比去年底增加1807萬人。

1? ? 甘肅省渭源縣城鄉居民醫療保險實施現狀

1.1? ? 甘肅省實施現狀

甘肅省自2003年起，根據國家政策要求，結合省內經濟發展情況，首先在山丹等五個縣開展新農合試點工作，之后不斷擴大實施范圍，最終2007年在全省建立起新農合制度。2007年5月10日通過了《甘肅省城鎮居民基本醫療保險實施方案》，在全省建立城鎮居民基本醫療保險制度。自2018年1月1日起，全省統一實行城鄉居民基本醫療保險制度，基本上實現了全省人民應保盡保。

1.2? ? 渭源縣實施現狀

2018年，甘肅省渭源縣根據城鄉居民醫療保險的規定，調整起付線、報銷比例、報銷藥品類別等。凡是城鄉居民基本醫療保險報銷規定在起付線以上，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目等標準政策范圍內的住院費用，鄉鎮（社區）衛生院起付線為150元，報銷比例85%;縣級醫院起付線為 500元，報銷比例75%;市級醫院起付線1000元，報銷比例65%;省級醫院起付線3000元，報銷比例55%，四級醫療機構單次住院補償封頂線分別為40000元、30000元、20000元、3000元，年度累計補償封頂線80000元。重大疾病實行單病種限額付費管理，凡符合重大疾病病種的城鄉居民重大疾病參保患者在定點醫療機構住院費用結算補償，不設起付線。并為城鄉居民患者提供包括基本醫保補償在內的大病保險和民政救助補助等“一站式”即時結報服務。

1.2.1? ? 積極推進健康扶貧政策，基本實現全覆蓋。近年來，甘肅省渭源縣城鄉居民醫療保險基本實現全覆蓋。在以往實施的基礎上，開創新模式，積極推進健康扶貧政策，創新開展了“14885”健康促進模式，及時予以健康檢查。保障貧困人口享有基本醫療衛生服務，努力減少了因病致貧、因病返貧的現象。

1.2.2? ? 初步實現與精準扶貧、大病醫保相對接。調查顯示，2018年渭源縣農村精準扶貧貧困居民在各級定點醫療機構住院報銷比例提高了5個百分點，并且組織全縣638名醫務人員對因病致貧的貧困戶精準幫扶，目前完成體檢2.35萬人，篩查出慢性病患者1.92萬人。渭源縣針對當地居民常見的50種重大疾病，實施了“健康干預+新農合補償+大病保險+醫療救助+新農合全額兜底的“零費用”救助模式，2018年全縣已兜底報銷203人次68.88萬元。一定程度上解決了精準扶貧戶和大病患者因病返貧的問題。

1.2.3? ? 政策實施成效顯著但仍需改進。渭源縣城鄉醫保雖已基本覆蓋全民，且取得顯著成效，但人們因病致貧、因病返貧的后顧之憂仍未根除;分級診療雖有序推進，但患者足不出縣就能治好病的需求仍未滿足等問題還需要在發展中不斷改進。

2? ? 渭源縣城鄉居民醫療保險存在的問題及分析

2.1? ? 政策了解不全面、不深入

參保居民對該政策了解程度普遍較低。調查顯示，只有極少部分人對該政策非常了解，有70%以上的參合者不明確投訴渠道;有49%以上的參保者不了解報銷起付線;60%以上的參合者不明確保險比例及報銷藥品類別;53%以上的參合者不明確醫保的報銷流程。可見，廣大參保者對醫保政策了解度還需很大提升。見表1。

2.2? ? 參保費用增速過快

醫保費用逐年增長且增幅逐年加快。據統計，新農合費用由2003年繳納10元上升為2018年繳納180元，城鎮居民醫療保險繳費比例也不斷上升，合并后的城鄉居民醫療保險保費也呈上升趨勢。90%的參合者表示參保費增速過快，在享受政策優惠的同時負有一定經濟壓力，特別是家庭成員多而勞動力較少的家庭。

2.3? ? 報銷范圍相對有限

2.3.1? ? 報銷藥品多為普通平價藥品。醫療保險報銷《藥品目錄》規定可報銷藥品有西藥、中成藥、中藥飲片三類。納入基本醫療保險給付范圍的藥品分甲類和乙類兩種。調查顯示，報銷比例較大的藥品中80%多為普通平價藥品，即甲類藥品。價格較高或者較稀有的新藥、進口藥、特殊藥品，即乙類藥品，一般不報銷或比例很小，如營養滋補藥品、蛋白質品、血液制品等都不在報銷目錄之內，其加大了患者的經濟及心理負擔。

2.3.2? ? ?報銷比例不均。報銷目錄中中醫藥的報銷比例普遍高于西藥。報銷目錄規定西藥部分甲類品種有315個，乙類品種有818個;中成藥部分的甲類品種有135個，乙類品種有792個。然而調查顯示，有66.2%的人表示更習慣于服用西藥。

2.4? ? 基層醫療隊伍水平較低、設備不健全

基層衛生院因經濟發展水平低、工作機會少等原因，發展仍然較慢。調查中，渭源縣五竹鎮衛生院現有醫護人員33人，其中醫師9人，護士20人，具有高資歷專業醫師只有3人，缺乏高水平的醫生，致使基層醫院尚且不能滿足群眾的醫療需求;基層衛生院醫療設備落后，病情嚴重病人無法接收，調查數據顯示，有70%的人對醫療隊伍水平及服務持有滿意態度，有25%的人認為不太滿意，還有5%的人持有很不滿意的態度，據此，醫療隊伍水平還需很大提升。

3? ? ?完善甘肅省渭源縣城鄉居民醫療保險的對策建議

3.1? ? 加大宣傳力度，準確了解政策

試行簽約家庭醫生定期進行健康檢查，深入走訪普及政策內容及疾病預防知識，將政策內容落到實處;創新宣傳途徑：科學推進健康管理模式，組建“包村干部+計生專干+鄉醫+村醫”健康團隊;為群眾免費開展義診和健康體檢活動。

3.2? ? 不斷完善醫保的資金籌集和監管機制

各地繼續實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助;進一步加大中央和地方財政的支持力度。

3.3? ? 合理制定和調整醫療費用補償方案

3.3.1? ? 全面推進靈活參保。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保;協調報銷比例、擴大報銷范圍。

3.3.2? ? 遵循“就高不就低”和“就寬不就窄”保障適度、收支平衡的原則。科學測算、合理設定城鄉居民醫保起付標準、報銷比例和最高支付限額等;在現有城鄉居民醫療保險目錄的基礎上，合理拓寬藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄。

3.4? ? 加強醫保隊伍建設

鼓勵省、市級醫生深入基層醫院從事工作，支援基層;加大對當地醫護人員的培訓力度;加強貧困地區醫療資源的優先配置;提升基層定點醫療機構設施設備和職工福利。

3.5? ? 更好地與精準撫貧、大病保險和民政救助補助有效對接

積極推行精準扶貧、大病保險、民政救助一站式結報服務。加強技術人員的精準幫扶，抽調專業技術人員幫扶聯系貧困戶;為貧困群眾免費開展義診和健康體檢活動，做好疾病預防;拓寬扶貧范圍，提升救助力度。

[參考文獻]

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