關(guān)于公立醫(yī)院如何進(jìn)行全面預(yù)算管理問題的思考

譚喜蘭

在大醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)銷售，導(dǎo)致收入減入，并且由于政策支持社會(huì)資本涌入醫(yī)療市場，醫(yī)院擴(kuò)張困難，競爭越趨激烈。公立醫(yī)院必須由原來的規(guī)模經(jīng)濟(jì)思維轉(zhuǎn)換到醫(yī)院精細(xì)化管理的理念上來，必須向管理要效益。兩全面預(yù)算管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的最主要、最有效的工具之一。部分公立醫(yī)院開始嘗試實(shí)施全面預(yù)算管理，但是多流于形式，效果不理想。本文通過對公立醫(yī)院以預(yù)算管理中存問題的分析，提出了強(qiáng)化全面預(yù)算理念、建立全面預(yù)算機(jī)制和制定預(yù)算考核的措施。

全面預(yù)算管理

公立醫(yī)院 精細(xì)化管理

引言

《財(cái)政部國家衛(wèi)計(jì)委國家中醫(yī)藥局關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》（財(cái)社[2015]265號(hào)）（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）文件的規(guī)定，所有公立醫(yī)院都必須實(shí)行全面預(yù)算管理，并要建立建全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核制度，強(qiáng)化內(nèi)部預(yù)算管理。但是目前大部分公立醫(yī)院的預(yù)算工作只局限于完成上級(jí)財(cái)政部門的收支預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算編制申報(bào)，并未真正開展全面預(yù)算管理，這是因?yàn)槟壳暗墓⑨t(yī)院存在全面預(yù)算管理理念不清晰、全面預(yù)算管理機(jī)制不完善等間題。本文通過分析公立醫(yī)院在預(yù)算管理中存在的問題，結(jié)合現(xiàn)實(shí)提出加強(qiáng)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的措施，為公立醫(yī)院推行全面預(yù)算管理提出建議。

通過對公立醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理問題的思考和研究，使用公立醫(yī)院對全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)更清晰。全面預(yù)算編制就是將醫(yī)院的總體目標(biāo)層層分解到各業(yè)務(wù)科室去執(zhí)行，這個(gè)過程會(huì)使醫(yī)院會(huì)更加了解自身的優(yōu)劣勢，促使優(yōu)化配資醫(yī)院資源。預(yù)算的審批可以保證醫(yī)院的運(yùn)行不會(huì)偏離預(yù)算目標(biāo)，起到事前控制的作用。預(yù)算執(zhí)行過程的全跟蹤，可以實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度和執(zhí)行狀況，通過分析比較某一期間的執(zhí)行結(jié)果和預(yù)算目標(biāo)，醫(yī)院可以發(fā)現(xiàn)新的發(fā)展機(jī)會(huì)或預(yù)算執(zhí)行中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，從而采取必要的措施調(diào)整經(jīng)營戰(zhàn)略或預(yù)算，更好地促進(jìn)公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

公立醫(yī)院在預(yù)算管理中存在的若干問題

（1）全面預(yù)算管理理念模糊，全面預(yù)算管理環(huán)境不理想

目前公立醫(yī)院普遍存在對全面預(yù)算管理理念認(rèn)識(shí)不足、概念模糊的情況。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)未能充分認(rèn)識(shí)全面預(yù)算管理的作用，對其重視不足，認(rèn)為預(yù)算就是財(cái)務(wù)部門的工作。通常與預(yù)算相關(guān)的文件下來，領(lǐng)導(dǎo)直接下發(fā)到財(cái)務(wù)部門閱辦，即使有下發(fā)到臨床醫(yī)療部門傳閱，他們也以非醫(yī)療專業(yè)文件為由，甚至連閱讀痕跡都很難找到。所以就算有個(gè)別資深的財(cái)務(wù)人員有全面預(yù)算管理理念，但是離全面預(yù)算的“全員參與”的基礎(chǔ)環(huán)境要求相去甚遠(yuǎn)。

（2）未建立全面預(yù)算管理機(jī)制，全面預(yù)算不全面

一是，長期以來，公立醫(yī)院由于領(lǐng)導(dǎo)層的不重視，大部分醫(yī)院并未建立與自身發(fā)展戰(zhàn)略相適應(yīng)的全面預(yù)算管理制度。醫(yī)院各科室參與度不高，預(yù)算編制的工作主要還是由財(cái)務(wù)部門閉門獨(dú)造—非全員。二是，全面預(yù)算應(yīng)該涵蓋公立醫(yī)院的所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，包括經(jīng)營、投資、財(cái)務(wù)等各項(xiàng)活動(dòng)。目前公立醫(yī)院的預(yù)算管理現(xiàn)狀是：有醫(yī)療業(yè)務(wù)收支和財(cái)政專項(xiàng)預(yù)算，沒有投資和籌資預(yù)算；有全年預(yù)算，沒有按季（月）預(yù)算；有全院預(yù)算，沒有具體業(yè)務(wù)部門預(yù)算—非全覆蓋。三是，目前大部分公立醫(yī)院的預(yù)算管理沒有執(zhí)行過程監(jiān)督和分析，預(yù)算和實(shí)際業(yè)務(wù)活動(dòng)之間相互不影響、相不關(guān)聯(lián)—非全程，全面預(yù)算管理不全面。

（3）缺乏有效的全面預(yù)算考核指標(biāo)，預(yù)算執(zhí)行不到位，全面預(yù)算管理流于形式

沒有有效的全面預(yù)算考核指標(biāo)，或是不做全面預(yù)算考核，是大部分公立醫(yī)院的現(xiàn)狀。沒有考核就沒有管理，像小學(xué)生做作業(yè)，如果沒有老師的批改，那做與不做都沒區(qū)別了，布置作業(yè)就是一個(gè)形式而已。全面預(yù)算考核是通過對預(yù)算完成結(jié)果進(jìn)行檢查、考核與評價(jià)，為實(shí)施獎(jiǎng)懲與激勵(lì)提供依據(jù)，為改進(jìn)預(yù)算管理提供建議和意見。沒有全面預(yù)算考核，就等于沒有結(jié)果檢查和激勵(lì)，醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行就會(huì)不到位，全面預(yù)算管理只是流于形式，預(yù)算目標(biāo)就無法實(shí)現(xiàn)。

加強(qiáng)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的措施

（1）全面強(qiáng)化預(yù)算管理理念，營造良好的全面預(yù)算管理基礎(chǔ)環(huán)境

全面預(yù)算管理是涵蓋醫(yī)院人、財(cái)、物各方面的一切業(yè)務(wù)活動(dòng)，全員參與的全面、嵌入式綜合管理。

1.改變請示審批流程，做到事前控制。在醫(yī)院各科室的每個(gè)經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的請示審批環(huán)節(jié)，增設(shè)預(yù)算審批流程。預(yù)算審批由財(cái)務(wù)部門或預(yù)算管理辦公室來完成，首先在預(yù)算系統(tǒng)中查打?qū)?yīng)的預(yù)算項(xiàng)目，有則進(jìn)行預(yù)算核銷，通過審核；沒有則預(yù)算審批不通過。在全院員工心中形成“無預(yù)算，不開支”意識(shí)，引起大家對預(yù)算的重視。

2.加強(qiáng)對財(cái)務(wù)人員預(yù)算和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，發(fā)揮其在預(yù)算管理中的引領(lǐng)作用。歷來預(yù)算被認(rèn)為是財(cái)務(wù)的專項(xiàng)工作，所以全面預(yù)算管理的理念在財(cái)務(wù)人員心中有較清晰的概念和思維。在全面預(yù)算管理推行的過程，財(cái)務(wù)部門通常被設(shè)定為牽頭部門，但是掌握預(yù)算管理內(nèi)涵、能熟練運(yùn)用和操作的財(cái)務(wù)人員不多，因此要對財(cái)務(wù)人員是加強(qiáng)預(yù)算管理知識(shí)培訓(xùn)。同時(shí)更要加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，只有在熟悉業(yè)務(wù)的情況下，財(cái)務(wù)人員才能找出各個(gè)環(huán)節(jié)的管控點(diǎn)，進(jìn)而協(xié)調(diào)各層次與各科室之間的關(guān)系，發(fā)揮財(cái)務(wù)人員在預(yù)算管理中的組織、引領(lǐng)作用。

3.結(jié)合政策要求，培養(yǎng)業(yè)務(wù)科室人員的全面預(yù)算管理意識(shí)。根據(jù)《指導(dǎo)意見》和新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的要求，醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，并建立全面預(yù)算管理制度。醫(yī)院通過專題宣講和專家指導(dǎo)等方式，讓業(yè)務(wù)科室人員對全面預(yù)算管理的內(nèi)涵和實(shí)質(zhì)、運(yùn)用和操作有準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)預(yù)算管理對醫(yī)院發(fā)展的意義，提高全面預(yù)算管理的意識(shí)，從而減少全面預(yù)算管理的實(shí)施障礙。

（2）構(gòu)建公立醫(yī)院全面預(yù)算管理機(jī)制，實(shí)行全面預(yù)算管理

1.建立全面預(yù)算管理組織架構(gòu)

建立有效的全面預(yù)算管理組織架構(gòu)是推行全面預(yù)算管理的重要內(nèi)容，通過機(jī)構(gòu)設(shè)置，明確職責(zé)，將全面預(yù)算管理的責(zé)任進(jìn)行分配和執(zhí)行。

第一，職工代表大會(huì)。職工代大會(huì)是醫(yī)院全面預(yù)算管理的決策機(jī)構(gòu)，也是常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審議批準(zhǔn)醫(yī)院的年度預(yù)算、和預(yù)算執(zhí)行結(jié)果方案。

第二，全面預(yù)算管理領(lǐng)導(dǎo)小組。它是全面預(yù)算管理的專門機(jī)構(gòu)，但非常設(shè)機(jī)構(gòu)，主要由院長、副院長、各職能科室負(fù)責(zé)人組成。主要制定頒布公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度，包括預(yù)算管理的政策、措施、辦法等。監(jiān)督全面預(yù)算的執(zhí)行，并組織預(yù)算考核。

第三，全面預(yù)算管理辦公室。它是全面預(yù)算管理領(lǐng)導(dǎo)小組的下設(shè)機(jī)構(gòu)，也是常設(shè)機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理的組織領(lǐng)導(dǎo)和日常工作，包括預(yù)算編制、調(diào)整、分析以及提議預(yù)算核的獎(jiǎng)懲方案等。

第四，各業(yè)務(wù)科室。各業(yè)務(wù)科室是全面預(yù)算管理的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，他們根據(jù)自己的職責(zé)，編制自己部門科室的預(yù)算，經(jīng)過討論分析后，執(zhí)行醫(yī)院批準(zhǔn)下達(dá)的預(yù)算，同時(shí)根據(jù)外部環(huán)境的變化或政策要求，及時(shí)提出預(yù)算調(diào)整，接受預(yù)算管理部門的監(jiān)督和考評。

2.完善全面預(yù)算管理各項(xiàng)制度

全面預(yù)算管理是一個(gè)人員全員參與、業(yè)務(wù)全方位覆蓋、流程全過程跟蹤的龐大復(fù)雜的系統(tǒng)工程，必須要建立完善的制度體系來規(guī)范和約束。首先根據(jù)全面預(yù)算管理的內(nèi)容制定相關(guān)的預(yù)算編制制度、執(zhí)行制度、控制制度、調(diào)整制度、分析制度、考核制度等制度。其次注意和醫(yī)院他管理制度相互協(xié)調(diào)，統(tǒng)一。比如事項(xiàng)申請審批制，就是溶人了預(yù)算管理的理念。

（3）制定科學(xué)有效的全面預(yù)算考核指標(biāo)體系，使全面預(yù)算真正落到實(shí)處

全面預(yù)算考核就是對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的檢驗(yàn)。公立醫(yī)院全面預(yù)算考核內(nèi)容主要有兩方面，一是對全面預(yù)算目完成情況的考核；一是對全面預(yù)算組織工作的考核。全面預(yù)算考核小組應(yīng)根據(jù)考核內(nèi)容制定科學(xué)有效的考核指標(biāo)體系，同時(shí)該指標(biāo)體系還應(yīng)與公立醫(yī)院績效評指標(biāo)體系相協(xié)調(diào)，將醫(yī)院外部環(huán)境因素與醫(yī)院自身業(yè)務(wù)發(fā)展相結(jié)合。考核結(jié)果要及時(shí)反饋到各業(yè)務(wù)科室，可以促使各項(xiàng)預(yù)算工作順利進(jìn)行，如有問題也能及時(shí)查找原因，改進(jìn)方法，保證全面預(yù)算管理真正落到實(shí)處。

結(jié)論

無論是政策要求還是公立醫(yī)院內(nèi)在發(fā)展需求，全面預(yù)算管理已經(jīng)成為了公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重工手段。全面預(yù)算的編制其實(shí)是就是將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)細(xì)化的過程，通過對預(yù)算業(yè)務(wù)的執(zhí)行，流程的管控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，達(dá)到了醫(yī)院精細(xì)化管理的目的。

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