醫(yī)改“兩票制”實施的財稅問題探析

周玉潔 鄧月皓 唐單單 張冉

長期以來，“醫(yī)藥合業(yè)、以藥補醫(yī)”的體制雖然在特定歷史階段促進了我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，但也為”看病難、看病貴”的頑疾埋下了體制性成因。我國藥品流通現(xiàn)狀可分為兩種主要銷售模式，一是自主銷售，一是代理銷售。在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”，作為降低藥品流通成本、破除藥價虛高的有益探索嘗試，從源頭上治理長期困擾醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的藥價虛高、商業(yè)賄賂屢禁不止等問題，以促進醫(yī)藥流通兼并整合。兩票制 影響趨勢 供應(yīng)鏈背景通過對我國藥品流通現(xiàn)狀分析可知，大部分藥品生產(chǎn)企業(yè)更多地采用代理銷售模式，大致環(huán)節(jié)為：藥品生產(chǎn)企業(yè)-藥品招標(biāo)機構(gòu)-藥品批發(fā)公司-藥品代理商-醫(yī)院相關(guān)人員-患者。適用于所有處方藥和非處方藥的供應(yīng)，這種模式大約占藥品銷售總量的80%。藥品流通流程較長、涉及到的部門較多以及利益主體復(fù)雜，中間經(jīng)過三票、四票甚至更多票，導(dǎo)致出廠價與藥品最終價格之間差額巨大，“掛靠”“走票”等違法違規(guī)現(xiàn)象普遍存在。同時由于流通模式中參與部門過多，生產(chǎn)企業(yè)無法獲得更多的藥品利潤，生產(chǎn)企業(yè)就沒有足夠的資金和實力來研究開發(fā)新的藥品。藥廠會將所有的額外費用全部計入成本，最終都將轉(zhuǎn)嫁給患者。“過票洗錢”更加助推藥價過度提高，國家稅收大量流失并且影響經(jīng)營規(guī)范的企業(yè)正常發(fā)展。在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”，是規(guī)范藥品流通秩序、壓縮流通環(huán)節(jié)、降低虛高藥價的重要抓手，是凈化流通環(huán)境、打擊“過票洗錢”、強化醫(yī)藥市場監(jiān)督管理的有效手段。有利于實現(xiàn)藥品質(zhì)量、價格的可追溯，保障群眾的用藥安全；助推企業(yè)的轉(zhuǎn)型升級、促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。優(yōu)勢傳統(tǒng)藥品的供應(yīng)鏈中各環(huán)節(jié)依次為藥材及原料供應(yīng)商、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店以及最終消費者。傳統(tǒng)藥品供應(yīng)鏈卻存在諸多弊端，諸如藥品質(zhì)量難以保證、物流成本過高、藥品價格居高不下以及供應(yīng)鏈各環(huán)節(jié)企業(yè)因利益分割而不能做到一體化以及國家對藥品流通和供應(yīng)的監(jiān)管追溯難度較大等。而對于這些問題，“兩票制”具有很好的針對性，能夠在一定程度上發(fā)揮積極作用。（1）保障藥品質(zhì)量，由于“兩票制”相對于“多票制”流通環(huán)節(jié)大幅下降，從而藥品在流通過程中所必經(jīng)歷的裝卸、運輸和存儲階段的時間和作業(yè)被大幅壓縮，減少了藥品自出廠到消費者這個“黑箱“過程中對質(zhì)量影響的不確定性。（2）藥品加價更加透明。“兩票制”推行文件在明確推行“兩票制”的同時，提出建立藥品出廠價格可追溯機制，藥品的出廠價、批發(fā)價和招標(biāo)價被呈現(xiàn)在大眾面前，從而使得藥品流通商對藥品定價的過程得到清晰透明的展現(xiàn)，以抑制其肆意加價的行為。（3）維護藥品生產(chǎn)企業(yè)的利益。從實質(zhì)上來看，藥品生企業(yè)和消費者一樣，都不希望藥品流通有太多的中間環(huán)節(jié)。因為根據(jù)市場供求規(guī)則和替代品的存在，流通環(huán)節(jié)價格一層一層累積造成的虛高價格會降低病人的經(jīng)濟承受能力，從而減少了市場需求量；而如果要保證市場需求，藥品生產(chǎn)企業(yè)就要壓低銷售利潤率，拉低了利潤空間。（4）提高批發(fā)行業(yè)集中度。“兩票制”的施行推動了藥品流通行業(yè)的競爭，市場競爭的結(jié)果就是優(yōu)勝劣汰。經(jīng)過“兩票制”的篩選，一批實力較弱、規(guī)范度不高的中小藥品流通企業(yè)勢必會被市場所淘汰。醫(yī)藥流通市場因此得到升級，存活下來的藥品流通企業(yè)將更好地發(fā)揮藥品推廣、配送、資金墊付等多項職能。（5）有利于實現(xiàn)藥品監(jiān)管。通過“兩票制”的沖刷，藥品流通市場在提高行業(yè)集中度的情況下也提高了市場的規(guī)范程度，留存的專業(yè)大型醫(yī)藥流通企業(yè)將引領(lǐng)行業(yè)進一步向規(guī)范化、專業(yè)化、集約化方向發(fā)展，完善行業(yè)制度和標(biāo)準(zhǔn)，使得藥品監(jiān)管做到有法可依、有據(jù)可循，提高監(jiān)管效率，加強監(jiān)管力度。劣勢傳統(tǒng)“多票制”存在時間長，行業(yè)影響深，而“兩票制”的推出不過兩三年，在重慶更是17年9月各大醫(yī)院才進行系統(tǒng)的更新，制度制訂不夠完善，制度施行過程困難重重，要想引導(dǎo)行業(yè)運行模式的轉(zhuǎn)變，依然有著極大的阻礙，其劣勢有下。（1）對于藥品生產(chǎn)企業(yè)來說，藥品流通行業(yè)集中化造成的最不利后果就是銷售渠道重新洗牌，在短時間內(nèi)渠道變窄，而重建渠道既需要一定的時間，又需要企業(yè)投人一筆額外資金。對于部分規(guī)模較小、實力較弱的藥品制造企業(yè)來說，“兩票制“等于是要求企業(yè)投入人力和財力自建營銷渠道、重建營銷網(wǎng)絡(luò)和重新尋找具有推廣能力的代理商代為銷售自己的藥品，這對資金的壓力使其很難承擔(dān)。另一方面，藥品生產(chǎn)企業(yè)的核心競爭力主要存在于供應(yīng)鏈上游，如果生產(chǎn)企業(yè)將大量資金和精力放在營銷和推廣上，就會降低其研發(fā)和生產(chǎn)的能力，使得社會分工出現(xiàn)問題。從則務(wù)方面來看，在傳統(tǒng)制度的框架下，多級醫(yī)藥代理商和分銷商在某種程度上擔(dān)任了藥品生產(chǎn)企業(yè)財務(wù)多重”緩沖墊“的角色。通常情況下，公立醫(yī)療機構(gòu)具有一定的公益性質(zhì)，不以盈利為目的，因此其采購藥品后的回款能力有限，即使醫(yī)療機構(gòu)不能及時回款，亦有多層的醫(yī)藥流通商體系幫助藥品生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)呆賬、壞賬風(fēng)險實施，而實施”兩票制“后，一旦醫(yī)療機構(gòu)和批發(fā)企業(yè)出現(xiàn)資金問題，藥品生產(chǎn)企業(yè)很容易受到波及。（2）對于藥品流通企業(yè)來說。“兩票制“意味著轉(zhuǎn)型，提高行業(yè)集中度意味著流通企業(yè)要從具備單一功能如只具備渠道推廣能力或只具備配送能力向具備多項能力、全方面發(fā)揮作用轉(zhuǎn)型，承擔(dān)起傳遞信息、營銷推廣和幫助藥品生產(chǎn)企業(yè)分擔(dān)財務(wù)風(fēng)險的作用。財務(wù)方面，在“兩票制”下，流通企業(yè)財務(wù)壓力進一步加大。一方面，藥品流通價格由“低開高走”轉(zhuǎn)向了“高開低走”模式，流通企業(yè)較以前需要增加更高的預(yù)付款預(yù)算；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)的回款時間較長導(dǎo)致流通企業(yè)不得不墊付大量資金，從而形成腹背受敵的形勢。（3）對于消費者來說。“兩票制“的實施可能變相增加醫(yī)療成本和降低優(yōu)質(zhì)藥品普及率。其原因在于，經(jīng)過市場競爭機制留存下來的藥品流通企業(yè)數(shù)量大幅度下降，市場空隙會出現(xiàn)一定程度反彈，在利益的驅(qū)動下留存企業(yè)很可能放棄附加值較低的藥品和比較偏遠、用藥量較小的醫(yī)療機構(gòu)，從而造成部分低價藥品的短缺以及優(yōu)質(zhì)藥品的普及。（4）對于醫(yī)患關(guān)系來說，新的政策下藥品的價格有所降低但是造成醫(yī)藥代理商的減少，進而導(dǎo)致醫(yī)生的額外收人降低，醫(yī)保政策的目標(biāo)又是為了讓患者用最少的錢治好疾病，但是較為低價的藥品的效果不如價格高的藥品的藥效快。對于患者來說，越快看到藥效就意味著治療效果越好，低價藥的見效速度降低了患者對醫(yī)生的信賴，無利可圖的藥品選擇導(dǎo)致醫(yī)生工作缺少動力。如何應(yīng)對解決劣勢兩票制在實施過程中遇到的轉(zhuǎn)型困難、渠道變窄、成本增加以及藥效慢等問題，需要由政府引導(dǎo)，循序漸進地推進“兩票制”。（1）針對渠道變窄、資金供需不足等問題，企業(yè)在渠道變窄的同時爭取獲得更多的利潤，從而提高自主研發(fā)藥品的創(chuàng)新能力。另外，相關(guān)部門可以利用變窄的藥品渠道監(jiān)督藥品的出廠價、批發(fā)價和招標(biāo)價，使得整個供應(yīng)過程藥價公開透明化，避免企業(yè)提高出廠價來掩蓋中標(biāo)價高的事實。（2）對于藥品流通企業(yè)轉(zhuǎn)型困難問題，藥品批發(fā)企業(yè)可以向大型流通企業(yè)發(fā)展，中小規(guī)模批發(fā)企業(yè)可以采取差異化、集中化策略，向合同銷售組織或藥品現(xiàn)代物流企業(yè)轉(zhuǎn)型。隨著中小型的代理企業(yè)一部分被淘汰出局，中小型普通耗材和檢驗試劑廠家也將有一部分被淘汰出局。而此時，大公司的業(yè)績將迅猛增長，自身的企業(yè)建設(shè)、規(guī)模在行業(yè)中將達到一個更高的高度。從而整個行業(yè)都將提高批發(fā)行業(yè)集中度。中小型企業(yè)先要更好的發(fā)展，可以從代理商轉(zhuǎn)型為生產(chǎn)型企業(yè)，利用原有渠道直接將藥品賣給醫(yī)院或零售藥店。另外一些代理企業(yè)也可以轉(zhuǎn)型為供貨或配送平臺，方便快捷地為醫(yī)療機構(gòu)等提供各種所需藥品。而原有的生產(chǎn)型企業(yè)可以在營銷和推廣上減少大量資金和精力，將更對的資金精力投放于研發(fā)和生產(chǎn)的能力，從而提高企業(yè)整體的競爭力。（3）對于消費者而言，不管是患者本人還是親屬，“兩票制”推出的根本目的是為了造福廣大人民群眾，很多百姓關(guān)心的并不是幾票的問題，而是與自己的生活切實相關(guān)的利益，如藥品的質(zhì)量問題，藥品的療效，藥品是否經(jīng)濟實惠，藥品價格是否存在虛高的問題。而在兩票制推出之后，因為流通環(huán)節(jié)的減少，使藥品的質(zhì)量能得到起碼的保證，消費者在使用過程中可以減少假藥的風(fēng)險。對于部分低價藥品的短缺以及優(yōu)質(zhì)藥品的普及問題，中間環(huán)節(jié)的減少將導(dǎo)致藥品價格下調(diào)，招標(biāo)價格和二次議價會將藥品的流通控制在合理的范圍內(nèi)，短期而言，這些舉措似乎用途微乎其微，但從長遠看，“兩票制”將有效的杜絕藥價虛高，促進社會資源的合理分配，讓消費者不再有“看病難，看病貴”的苦惱，讓人民群眾切身體會到政策的有效和溫暖。（4）對于醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整，不是一項政策出臺之后便能夠得到改善的，應(yīng)該從每一次的救治與被救治關(guān)系中得到改善。一方面，應(yīng)該加強醫(yī)生的素質(zhì)教育和職業(yè)道德教育，傳播醫(yī)者仁心的正確觀念，同時另一方面，應(yīng)該不斷提高醫(yī)護人員的職業(yè)保障和職業(yè)待遇，醫(yī)生的主要經(jīng)濟來源是著病救人而非出售藥品，提高醫(yī)生的薪酬補助是針對無利可圖的藥品選擇導(dǎo)致醫(yī)生工作缺少動力最有效的解決措施。[1]張帆，王帆，侯艷紅.“兩票制”下藥品供應(yīng)鏈的重塑和發(fā)展[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2017（04）：11-15.[2]姜天一.三明：“兩票制”堵住加價漏洞[J].中國衛(wèi)生，2016，（05）：19-20.