心理治療效果：在哪里和何所來？

心理治療走入尋常百姓生活已經(jīng)有些年頭了，但公眾對于心理治療的認(rèn)識卻仍有許多局限。最近一項質(zhì)性研究表明，普通市民對“心理治療是什么”了解非常有限，且有不少誤解。10名受訪者中，1人壓根不知道心理治療這回事，6人回答“不了解”（趙彩，于麗霞，2018）。至于心理治療的效果，那不僅公眾認(rèn)識模糊，恐怕不少從業(yè)者也所知不多。現(xiàn)在我們來聊聊這個話題。

第一個問題

心理治療有效嗎？

要回答這個問題，首先得確定什么是心理治療的效果。一種做法是跟軀體治療類比，那心理治療的效果就是癥狀的消除與否。但不少人不同意把心理治療類比為醫(yī)學(xué)治療，因為來治療的人，除了癥狀外，還可能有要解決的生活問題，比如“孩子不聽話”“老婆心里沒有我”“我該選擇孝順爸媽，留在他們身邊，還是追求夢想，去遠(yuǎn)方的城市工作？”。另一種做法是以當(dāng)事人對治療效果的滿意度作為效果的評估指標(biāo)。這個辦法看起來能解決單純癥狀指標(biāo)的問題，但一些專業(yè)人員認(rèn)為，當(dāng)事人的滿意度主要取決于情緒感受，而情緒感受不一定能反映客觀的效果。所以現(xiàn)在臨床研究上采用的效果評估標(biāo)準(zhǔn)，往往是復(fù)合的，既使用癥狀改變標(biāo)準(zhǔn)，也結(jié)合當(dāng)事人滿意度。

那么，心理治療有效嗎？

從研究結(jié)果來看，總體而言，心理治療非常有效（Wampold， 2015）。目前的研究表明，以臨床癥狀的改善標(biāo)準(zhǔn)衡量，不分男女老幼，接受心理治療的個體比不接受心理治療的個體均有不同程度的改善。

除了癥狀的改善之外，心理治療還有另一些好處。其一，心理治療中，當(dāng)事人的過程體驗更好。其二，心理治療中，當(dāng)事人不僅僅只是癥狀改善，還往往在情緒和行為模式上發(fā)生改變。其三，長期的心理治療還會帶來當(dāng)事人的人生觀、價值觀的改變，這種改變往往是積極的，能夠提高當(dāng)事人的生活品質(zhì)。其四，由于當(dāng)事人在治療中出現(xiàn)的行為模式和態(tài)度方面的改變，他們身邊的人會從這種改變中間接獲益。

雖然心理治療總體有效，但不

雖然心理治療總體有效，但不意味著每個接受治療的人都會同樣獲益。有證據(jù)表明，對于相當(dāng)不少比例的當(dāng)事人，心理治療是無效的；還有極少部分當(dāng)事人在接受心理治療后，情況有所惡化。不過這種惡化并不能完全歸因于心理治療，它們可能有多方面的原因，例如當(dāng)事人在治療過程中遭遇生活事件。

第二個問題

哪種心理治療方法 效果更好？

現(xiàn)代心理治療仍然是多理論多療法并存的局面。同一當(dāng)事人同一問題，依其遇到的治療師不同，可能會分別接受精神分析療法、以人為中心療法、認(rèn)知行為療法等。世界上現(xiàn)存的有影響力的治療方法有十?dāng)?shù)種之多。因此人們自然想問：不同療法是否有高低優(yōu)劣之分？或者，是否某特定療法更適用于特定的心理障礙？

有趣的是，過去三十多年間，多個研究都表明，任一當(dāng)事人或任一心理障礙，都能從不同的治療中得到改善，并且療效沒有明顯的優(yōu)劣差異。這結(jié)果被人戲稱為“渡渡鳥效應(yīng)”。在童話愛麗絲漫游奇境記里，動物們進(jìn)行了一場狂歡般的賽跑，沒有規(guī)定起點和終點，也沒有任何評判規(guī)則，最后裁判渡渡鳥宣布，人人皆贏，個個有賞！渡渡鳥效應(yīng)引起了許多人的好奇。蘭伯特等提出，有三種可能導(dǎo)致這個效應(yīng)：

◎ 條條大路通羅馬，不同的療法可透過不同的治療過程或機(jī)制得到同樣的療效；

◎ 不同的治療的確產(chǎn)生了不同的療效，但現(xiàn)有的研究設(shè)計或測量沒能夠把它們檢測出來；

◎ 在不同的治療體系中存在共同的治療因素，正是這些共同因素導(dǎo)致了治療效果，但這些共同因素沒有被各治療體系識別出來或不被看重（Lambert & Bergin， 1994）。這三種可能中，共同因素假設(shè)受到研究者的重視較多（江光榮，2012）。

第三個問題

心理治療如何起效？

對于心理治療如何起效這一問題，每個歷史的或現(xiàn)存的治療體系都做出了它的回答，但大都是一些理論假設(shè)或假說。由于研究上的復(fù)雜性和技術(shù)上的困難，各家的理論都缺乏充足、系統(tǒng)的實證研究支持。目前心理治療領(lǐng)域關(guān)于治療過程與機(jī)制的研究現(xiàn)狀仍然是各說各話，沒有統(tǒng)一意見和統(tǒng)一結(jié)論。近年，威斯康星大學(xué)的萬普教授（Bruce Wampold）在對大量心理治療研究文獻(xiàn)進(jìn)行元分析的基礎(chǔ)上，提煉出一個心理治療機(jī)制的理論模型（他稱之為“情境模型”），引起較為強(qiáng)烈的反響。

“情景模型”提出，心理治療是在治療師和當(dāng)事人之間建立起一種良好的治療關(guān)系的基礎(chǔ)上，通過真實關(guān)系、期望、工作取向這三條途徑的作用，最后導(dǎo)致當(dāng)事人的改變—包括癥狀減輕和生活改善。這個模型簡介如下：

1 治療關(guān)系

當(dāng)事人和治療師之間的良好關(guān)系，是心理治療的基本背景條件，心理治療效果產(chǎn)生于當(dāng)事人和治療師之間良好的治療關(guān)系基礎(chǔ)之上。可以將這種治療關(guān)系比作包裹著各種藥物的膠囊，起到作用的療效成分包裹在膠囊之中，而由于有膠囊的存在，我們能夠更好地將藥物吃下去。因此治療關(guān)系的建立是心理治療得以進(jìn)行的背景，是療效因子得以起作用的基礎(chǔ)。

治療關(guān)系中包含著三種重要的成分：信任、理解和專業(yè)性。信任是指治療師和當(dāng)事人彼此的信任，當(dāng)事人感覺到他的治療師是在全心全意幫助他，而不是為了個人的一些利益，同樣治療師也需要對當(dāng)事人有著充分的信任。理解是治療關(guān)系的核心成分，理解是指治療師對于當(dāng)事人內(nèi)心的情感掙扎、糾結(jié)、難以言說的隱私等這些東西，能夠貼著當(dāng)事人的感受去聽懂當(dāng)事人的表達(dá)。在理解的過程中，治療師還要去發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人之所以產(chǎn)生某種行為背后的原因。專業(yè)性是指治療師的行為表達(dá)，是按照學(xué)科訓(xùn)練的基本原則和設(shè)置進(jìn)行的，例如遵從和當(dāng)事人之間的界限。總而言之關(guān)系是治療得以起效的一個依托。

2真實關(guān)系

真實關(guān)系是心理治療三條作用途徑中的第一條。真實關(guān)系和前面所講的治療關(guān)系并不相同，真實關(guān)系是說兩個人在互動過程中所發(fā)展出來的一種比較健康的人與人之間的互動以及交流關(guān)系。真實關(guān)系有著兩個核心成分，第一個是關(guān)系的雙方如其所是地知覺對方，不因個人主觀因素對對方產(chǎn)生知覺偏差；第二個是如其所是的做自己，做真實自己。在長期的治療互動中，由于治療師如其所是地做自己，給予當(dāng)事人真實的反饋等行為，當(dāng)事人也逐漸能夠在治療中如其所是地做自己并知覺治療師，然后這種改變漸漸地遷移到當(dāng)事人的實際生活中。

3期望

期望是心理治療起作用的第二條途徑。期望是指當(dāng)事人是否相信以及在多大程度上相信心理治療的有效性，相信自己能夠從治療中獲得幫助，解除痛苦。期望直接決定著當(dāng)事人接受治療的動機(jī)力量，一個堅信治療價值并且熱切盼望通過治療解除痛苦的當(dāng)事人在治療過程中會更合作、更認(rèn)真、更努力，更能夠接受指導(dǎo)和解釋，并且在遇到困難時也更能夠堅持下去。

4工作取向

工作取向是心理治療起作用的第三條途徑。它是指治療師和當(dāng)事人在互動的過程中總會去做一些事情，有著一定的目標(biāo)和行動，而不是無所作為。每次會談過程中，治療雙方都會圍繞當(dāng)事人的一些困惑、疑問、心結(jié)等進(jìn)行探索、理解、分析，這個過程中當(dāng)事人和治療師任務(wù)一致、目標(biāo)也一致。具體到某些流派上，行為治療就會采取系統(tǒng)脫敏、行為管理等方式來幫助當(dāng)事人，認(rèn)知治療就會集中于對病理性思維進(jìn)行工作，精神分析會通過移情來幫助當(dāng)事人獲得對自己的理解，工作取向就體現(xiàn)在這些實際的工作過程中。

現(xiàn)代心理治療產(chǎn)生到現(xiàn)在，大約120年了。這期間心理治療經(jīng)歷了各種理論和實務(wù)上的發(fā)展進(jìn)化，尤其是從起初的貴族氣十足的服務(wù)演變?yōu)槠矫癜傩盏娜沼檬挛铮荒懿皇谷擞袦婧ＩＬ镏小５睦碇委熛噍^于同時代其他科學(xué)和社會實踐領(lǐng)域的發(fā)展，還真沒有多少可自豪的。至少，我們沒有底氣說，今天的心理治療療效，比弗洛伊德老爺子創(chuàng)立精神分析時的療效，好了多少。