醫療保險基金風險防控淺談

王斌

在醫療保障基金管理與運行的關鍵時期，一些新興的醫療保險手段越漸漸的映入到人們的眼簾當中。如何積極的利用醫療保險為人們保駕護航，已經成為醫療保險機構工作人員的工作重點，本文將針對醫療保險基金風險防控進行詳細的探究。

一、醫療保險基金的特點

在我國醫療保險基金管理模式積極轉變的前提下，我國醫療保險基金管理也積極的開展了“統收統支”在醫療保險基金市級統籌之后，在保障縣級、區級財務核算功能不變的同時，取消縣級、區級原有的基金財政專戶。保留原有的醫療保險基金收支基本戶，并在區級、縣級征繳機構統一將的醫療保險基金上繳。可以說，醫療保險基金管理任務是非常沉重的。但是在實際醫療保險基金運行與管理的過程中，其風險也是有跡可循的，只有嚴格的針對醫療保險基金管理中各項環節進行詳細的把控，才能夠切實有效的針對風險進行防范。

二、醫療保險基金風險類型

（一）企業參保率低帶來的風險

針對城鎮職工基本醫療保險來說，必須是在企業以及事業單位的參與下，為企業的職工參保。但是就我國很多企業以及單位來說，雖然有能力參與城鎮職工基本醫療保險，但是很多用人單對醫療保險缺乏深刻的認識，導致很多企業用人單位，很難真切的認識到醫療保險的重要性，甚至不愿意參保。由于其法律意識淡薄的原因，總會存在僥幸的心理。此外，很多單位年輕職工的思想意識相對先進，能夠積極的參與醫療保險，但是單位中高很多年邁病弱的老年職工，參與單位參保的積極性相對較低。

（二）基金征繳效率低帶來的風險

當前我國針對醫療保險基金管理與繳納的管理力度相對較弱，并且缺乏有效的基金強制管理手段，使得社會中存在基金征繳效率低的現象。首先，便是很多擔保單位，為了壓低醫療保險繳費基數，會故意隱瞞自身的工資標準，甚至出現惡意拖欠醫療保險基金繳納的現象。其次，在當前經濟競爭日漸激烈的當下，很多單位由于自身發展困難，造成無法及時繳納醫療保險費用的現象。醫療保險費用一般都是上門繳費，導致了的拖欠醫療保險費用的現象日漸嚴重，加大了醫療保險基金運行的風險。

（三）騙取醫療保險基金帶來的風險

社會很多投保人員，在利益的驅使下，往往會為了騙取保費，而做出一些違法犯罪的現象。此外，還有很多醫院針對復查、針灸、換藥等一系列費用采取提前收入住院的手段，以便于謀取更多醫療保險基金，為醫療保險基金運行管理工作帶來了很大的風險。

三、醫療保險基金風險防控措施

（一）擴大醫療保險覆蓋范圍

在我國即將步入全面小康的關鍵時期，習總書記在十九大會議中明確的提出“全面實施全民參保計劃。完善城鎮職工基本養老保險和城鄉居民基本養老保險制度，盡快實現養老保險全國統籌。完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。此外，我國應該積極的頒布相關強制參與保險的規章制度，加大政府對醫療保險的干預力度，使得我國社會群眾“有病可醫”。

（二）強化醫療保險基金征繳力度

“大樹法則”是我國當前醫療保險基金制度改革中，最為重要所遵循的原則，參與保險的人數越多，醫療保障基金的保障力度才越大。所以，想要切實的強化醫療保險基金規避風險的能力，就必須積極的加大社會醫療保障的征繳力度。其次，建立完善的保險基金稽查制度。構建出一個完善、有效的社會保險基金稽查隊伍，嚴格的針對偷繳、漏繳、遲繳的情況進行嚴格的糾察。最后，嚴格的按照“五戶原則”，為醫療保險基金事業添加活力，切實的增強醫療保險基金風險防御的能力。

（三）完善醫療保險基金監督審核機制

為了切實的杜絕弄虛作假、騙取醫療保險基金現象的發生，必須要完善醫療保險機構的監督管理機制。嚴格的打擊醫患聯手頂替住院床位的現象。切實的將醫院與藥房分區分配給各個稽查人員，將責任落實到人頭上，以便于責任的追究。

（四）建立健全醫療保險基金風險防御體系

嚴格的按照我國醫療保險制度建設的基本原則，將新型醫療保險機制進一步深化。明確基金保值增值政策和基金監管措施，盡量保障醫療保險單位有效供應量，盡量避免醫療保險基金的實際風險。

四、結語

總而言之，在我國經濟發展迅速的當下，積極的發展醫療保險行業是非場重要的。醫療保險不僅能夠有效得解決廣大群眾的看病問題，而且切實的做到了“老有所依”。在實際開展醫療保險工作運行時，必須擴大醫療保險覆蓋范圍，在強化醫療保險基金征繳力度，避免騙取醫療保險基金的現象發生，切實的增強醫療保險基金的抗風險能力。（作者單位為煙臺開發區社會保險服務中心 ）