剖析老年人高血壓的特點

郭丹杰

老年高血壓的定義

老年高血壓是指年齡≥60歲的老年人，血壓持續或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓<90 mmHg，定義為單純收縮期高血壓。此外，不同測量方法的血壓正常值范圍也有所不同，診室血壓應低于140/90 mmHg，家庭自測血壓應低于135/85 mmHg， 24h平均動態血壓應低于130/80 mmHg，24 h動態血壓清醒時平均血壓應低于135/85 mmHg。

老年高血壓的臨床特點

1、老年高血壓患者收縮壓升高，脈壓增大

老年人多存在動脈血管硬化，血管彈性下降，所以老年高血壓多以收縮壓增高為主，老年人收縮壓隨增齡升高，舒張壓在60歲后呈降低趨勢，因此收縮壓與舒張壓之間的脈壓增大，一般脈壓大于40 mmHg即為脈壓增大，而老年人的脈壓可達50～100 mmHg。

2、老年高血壓患者血壓波動大

隨著年齡增長，老年高血壓患者的血壓更易隨情緒、季節和體位的變化明顯波動，血壓變異增大，導致血壓波動。表現為清晨高血壓多見，并且容易出現體位性低血壓、餐后低血壓。體位性低血壓是指從臥位改變為直立體位（或至少60°的直立傾斜試驗） 3 min內，收縮壓下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg，同時伴有頭暈或暈厥等腦循環灌注不足的癥狀。當高血壓伴有糖尿病、低血容量，或使用利尿劑、擴血管藥物及精神類藥物時更容易發生體位性低血壓。因此，診治過程中需要注意測量臥、立位血壓。餐后低血壓為進餐后2 h內收縮壓下降≥20 mmHg或餐前收縮壓≥100 mmHg、餐后收縮壓<90 mmHg，并于進餐后出現頭暈、暈厥、心絞痛等低血壓相關癥狀。

3、部分老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節律的異常

正常人24小時血壓節律呈雙峰雙谷，即上午6～10時上升，午后2～3時下降，4～6時又上升，以后緩慢下降直至凌晨2～3時的最低谷值，這樣描記形成的晝夜血壓波動曲線狀如長勺，我們形象的稱這種血壓為勺型血壓。而部分老年高血壓患者血壓晝夜節律出現異常，表現為夜間血壓下降幅度<10%（非杓型）或>20%（超杓型），甚至夜間血壓反較白天升高（反杓型），血壓晝夜節律異常更易發生心、腦、腎等靶器官損害。與年輕患者相比，血壓的晝夜節律異常與老年人靶器官損害關系更為密切。

4、老年高血壓患者診室高血壓常見

診室高血壓又稱白大衣高血壓，指患者就診時由醫生或護士在診室內所測血壓收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg，而在家中自測血壓或動態血壓監測不高的現象。對于診室血壓增高者應加強血壓監測，鼓勵患者家庭自測血壓，必要時行動態血壓監測評估是否存在診室高血壓，否則易導致過度降壓治療。

5、老年人高血壓常與多種疾病并存

老年高血壓患者常合并存在腦血管病、心臟疾病及腎臟疾病等疾病，并發癥多，因此在選擇用藥時應進行綜合評估并制定合理的治療措施。

老年高血壓患者診治流程

首先，老年高血壓患者在發現自己血壓增高或者有頭痛、頭暈等癥狀的時候，一定要及時就醫。就醫時，要充分與醫生溝通，哪怕是覺得微不足道的小事如吃完飯后感覺頭暈等情況告訴醫生，因為這有可能是餐后低血壓等情況需要調整用藥，對疾病的診治很有幫助。要詢問醫生以及不清晰的地方，有些瑣碎的問題可能是影響治療效果的關鍵。記得帶上紙和筆，隨時記錄，以免回家后忘記。

老年人開始應用降壓藥物應從小劑量開始，平穩降壓，大于等于65歲老年人推薦血壓控制目標<150/90 mmHg，若能夠耐受可降低至140/90 mmHg以下。對于收縮壓140～149 mmHg的老年患者，可考慮使用降壓藥物治療，在治療過程中需監測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足的臨床表現，例如頭暈、胸悶胸痛等。老年患者強調在能耐受的前提下逐步降壓達標，避免過快、過度降低血壓。對于伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者，在強調收縮壓達標的同時應關注舒張壓，舒張壓低于60 mmHg時應在密切監測下逐步達到收縮壓目標。過度降壓不利于各重要臟器的血流灌注，增加了老年人暈厥、跌倒、骨折和死亡的風險。

老年高血壓患者常同時合并多種疾病，存在多種心腦血管疾病的危險因素和/或靶器官損害，多數患者往往需聯合使用兩種或以上降壓藥才能達到降壓目標。醫生會根據個體特征、并存的臨床疾病及合并用藥情況合理選擇降壓藥物，同時評估并干預心腦血管病危險因素，進行個體化治療。下表中列出了老年人合并常見其他慢性病時的用藥選擇及降壓目標。

對于特殊類型的老年高血壓應采取有效的治療手段保證能夠平穩降壓。例如：清晨高血壓，可在清晨服藥或臨睡前服用藥效達峰時間比較長的降壓藥（例如睡前服用絡活喜），老年患者最好使用作用持續時間較長又平穩的降壓藥物。用藥后進一步檢測評估清晨血壓，直至調整為有效治療。針對有體位性血壓變異的老年患者，首先應明確有無明確病因，如血容量不足、貧血等情況，在改變體位時動作一定要慢，同時對于臥位高血壓-體位低血壓綜合征患者夜間采用短效降壓藥，白天停藥。老年人餐后低血壓患者可以餐前進水、進食低糖餐、少食多餐、餐后半坐、餐中禁酒、避免餐前服用降壓藥，必要時可遵醫囑應用相關藥物治療。老年白大衣高血壓患者應重視家庭自測血壓及24 h血壓監測，避免過度降壓。