可吸收止血膜在腰椎手術的止血效果

王巖民 樊勇 高強

新疆維吾爾自治區人民醫院北院骨二科（烏魯木齊830054）

腰椎融合術是目前治療腰椎間疾病、腰椎退變性疾病、腰椎不穩定的主要方法，但脊柱開放性手術因牽扯腰部肌肉組織，小關節周圍動脈，截骨開窗及椎管內靜脈叢損傷，往往術后出血較多，需要輸血，因此研究如何減少腰椎融合術出血是臨床重要命題。

經椎間孔入路椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）較常規融合術，有術中出血較少，術后硬膜外粘連發生率低，腰部肌肉韌帶結構損傷小的特點［1-3］，相對來說臨床應用較廣泛。TLIF盡管出血少單階段約75 mL［4］，但多節段手術出血量仍很多，往往需要輸血，因此研究手術期減少出血的方法有重要臨床意義?？晌罩寡ね瑫r具有止血和防黏作用，近年來被普遍用于普外、神外、婦產等科室中，在止血效果上都取得了顯著成效。然而在腰椎手術中研究鮮少報道［5］，本研究結合腰椎TLIF手術和可吸收止血材料，對止血效果方法進行探索，以期為后續臨床手術止血方法選擇提供更多的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月至2015年1月入院手術治療的腰椎疾病患者共40例（腰椎滑脫癥22例，腰椎管狹窄癥18例）。男19例，女21例。年齡42～68歲，平均34.4歲。按隨機數表法分為使用可吸收止血膜組和采用常規止血方法組（對照組），每組20例。符合條件：一般情況良好，血紅蛋白、血小板及凝血功能正常，無心血管系統、肝腎疾病。

所有入組患者均順利完成統計數據。兩組患者性別、年齡、手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者資料Tab.1 Data of the two groups ±s

組別可吸收止血膜組對照組t值P值例數20 20性別（男/女，例）11/9 8/12年齡（歲）56.35±7.65 54.45±8.06-0.764 0.160手術時間（min）162.4±13.3 160.8±10.7 0.418 0.963

1.2 治療方法兩組患者均采用經椎間孔椎體間融合術，全麻成功后，俯臥位，C臂透視確定腰椎病變節段，并標記手術節段后，常規消毒鋪巾。后路正中切口切開，根據手術節段及范圍確定切口長短，緊貼椎板剝離椎旁肌至顯露橫突。顯露椎弓根釘入釘點，攻入椎弓根釘。同樣的方法，在對側攻入椎弓根釘。通過椎弓根釘撐開器臨時撐開椎間隙，在減壓側切除該間隙的上一椎體的下關節突及下一椎體的上關節突，清晰顯露椎間孔，切除下方的黃韌帶及硬膜外脂肪組織，顯露硬膜囊、神經根及外側1/3的椎間盤，摘除椎間盤，并處理上下椎體終板。適當撐開椎間隙，選取合適大小椎間融合器，椎間隙植入松質骨，將椎間融合器置入椎間隙，椎弓根釘之間加壓固定。同時行橫突間植骨融合從而實現360°植骨融合。沖洗，止血，放置引流管。對照組逐層縫合至皮膚，可吸收止血膜組將可吸收止血膜填塞至深部創面，再逐層縫合關閉手術切口。

1.3 觀察指標所有患者術后記錄24 h切口引流量，術后24 h抽血化驗血常規比較手術前后血紅蛋白值，觀察手術切口敷料滲出情況，綜合判斷出血量。

1.4 統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理。兩組計量資料的比較采用成組設計資料t檢驗，計數等級資料采用秩和檢驗，檢驗水準取雙側0.05。

2 結果

2.1 指標結果記錄使用可吸收止血膜組和普通止血方法組的術后引流量和血紅蛋白情況。兩組術后血紅蛋白下降值及24 h切口引流量比較，差異有顯著性（P＜0.05），可吸收止血組術后24 h切口引流量、血紅蛋白下降值均較對照組少。見表2。

表2 兩組患者術后指標評價Tab.2 Evaluation indexes of the two groups after operation x±s

2.2 不良反應所有手術患者傷口均甲級愈合，局部無紅腫、無滲出，愈合良好。術后觀察肝腎功能正常。

3 討論

可吸收止血膜主要采用殼聚糖和透明質酸，制成水凝膠，然后經過冷凍干燥處理擠壓制成片狀。而殼聚糖的基本單位是葡萄糖胺，葡萄糖胺是人體內存在的物質，與人體細胞具有良好的相容性，無排斥反應，可生物降解吸收，并且生物紙在組織表面具有很強的黏附性，從而壓迫創面止血，吸收血液中的水份，血液變黏稠，血流速度變慢，同時在分子水平上增強血液組織纖維蛋白原的凝固性，并且能縮短凝血酶時間，從而達到縮短止血時間和減少出血量的作用［6］，是應用于止血研究的常用原料之一［7-9］。KUMAR等［10］報道由殼聚糖制成的止血材料具有吸水透氧性，使得創面組織可以得到正常足夠的氧分壓，從而有利于上皮細胞爬行，同時抑制成纖維細胞生長的功能，防止組織粘連。可吸收止血膜覆蓋創面后，黏附在創面組織上，對創面組織有很好的封閉效果和壓迫作用，明顯減少創面滲血，止血效果顯著。

TLIF手術入路操作在椎管外，椎管內干擾較小，減少對硬脊膜及神經根的牽拉，可避免硬膜神經根損傷以及由于過度牽拉神經根引起相應癥狀；TLIF術中只需切除減壓側的關節突和部分椎板，保留了棘突和棘上及棘間韌帶，切除的范圍相對較小，經植骨后不破壞脊柱后柱結構，保持脊柱正常穩定性，修復維持正常的腰椎生理曲度；手術出血顯著減少，因此TLIF手術具有創傷小，術后恢復較快，是一種安全、有效的椎間融合。脊柱后路手術無論TLIF或PLIF都存在骨性組織切除及植骨床的打磨，都可能造成術中或術后出血，脊柱疾病患者尤其是腰椎退變患者多為老年人，手術后貧血可能導致嚴重的心腦血管并發癥。因此，如何減輕手術創傷、減少手術出血量、促進術后早日康復是研究重點之一，生物止血膜是目前可選擇的一種方法。

通過實驗結果可知，可吸收止血膜組術后手術切口引流量及血紅蛋白下降值均明顯低于常規止血方法組，無其他不良反應，提示TLIF術中使用可吸收止血膜可以有效發揮止血作用，必然能減少甚至避免輸入異體血的需要，使患者避免發生失血較多造成的不良反應后果，節約血液資源，緩解供血壓力。本實驗結果為可止血吸收膜在腰椎手術中使用提供可靠的臨床依據，同時對止血膜的適應證范圍提供數據支撐，更加完善了該產品的安全性和有效性研究。總而言之，可吸收止血膜使用方法簡單，止血效果明顯，適用于臨床脊椎手術中推廣和應用。

值得說明的是，硬膜外粘連腰椎術后硬膜外纖維化與瘢痕形成，是腰椎間盤突出癥術后下腰椎手術失敗綜合征的重要原因之一（約占5%～24%），可造成硬膜及神經根粘連、受壓，從而導致神經組織的營養障礙和傳導功能異常，引起復發性根性神經痛及下腰疼痛，也給再次手術帶來困難?？晌罩寡ぞ哂蟹勒尺B特征，吸水后成凝膠狀可作為物理屏障，有效防止創傷部位發生黏附，避免引起其他并發癥。本研究缺乏這部分臨床信息的收集，后續將從防黏連的角度闡述可吸收止血膜在腰椎手術中的醫學價值，進一步完善試驗結果。

［1］HUMPHREYS S C，HODGES S D，PATWARDHAN A G，et al.Comparison of posterior and transforaminal approaches to lum?body interbody fusion［J］.Spine，2001，26（5）：567?571.

［2］MOSKOWITZ A.Transforaminal lumbar interbody fusion［J］.Orthop Clin North Am，2002，33（12）：359?366.

［3］OZGUR B M，YOO K，RODRIGUEZ G，et al.Minimally?inva?sive technique for transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）［J］.Eur Spine J，2005，14（12）：887?894.

［4］KIM K T，LEE S H，SUK K S，et al.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini?open lumbar fusion［J］.Spine，2006，31（6）：712?716.

［5］任佳彬，劉鵬飛，孫兆忠，等.椎間孔鏡術與傳統椎板間開窗術治療青少年腰椎間盤突出癥的比較研究［J］.中國矯形外科雜志，2015，23（21）：1938?1942.

［6］王春仁，張清，奚廷斐.生物紙止血作用效果的體內外實驗研究［J］.中國生物醫學工程學報，2007，26（4）：610?612.

［7］GU B K，PARK S J，KIM M S，et al.Gelatin blending and soni?cation of chitosan nanofiber mats produce synergistic effects on?hemostatic functions［J］.Int J Biol Macromol，2016，82：89?96.

［8］SHI X，FANG Q，DING M，et al.Microspheres of carboxy?methyl chitosan，sodium alginate and collagen for a novel hemo?static invitro study［J］.J Biomater Appl，2016，30（7）：1092?1102.

［9］HUANG X，SUN Y，NIE J，et al.Using absorbable chitosan hemostatic sponges as a promising surgical dressing［J］.Int J Biol Macromol，2015，75：322?329.

［10］KUMAR M N，MUZZARELLI R A，MUZZARELLI C，et al.Chemistry and pharmaceutical perspectives［J］.Chem Rev，2004，104（12）：6017?6084.