經(jīng)胸封堵與正中開胸修補室間隔缺損的傾向性評分對比

曹勇 陳波 胡楝 劉超 程華森 韋國雄 池繁武 余觀水

高州市人民醫(yī)院心血管外科（廣東高州525200）

近年來采取食管超聲（transesophageal echocar?diography，TEE）引導下經(jīng)胸非體外循環(huán)封堵嬰幼兒先天性心臟病成為新熱點［1?4］。然而，由于臨床證據(jù)不足及缺乏長期的隨訪，部分學者對經(jīng)胸封堵治療先心病仍存在顧慮，需繼續(xù)進行臨床及隨訪來評估其長期安全性和有效性［5］。因此，本研究采用傾向性評分對比匹配的研究方法，比較本院2014年5月至2016年5月經(jīng)胸封堵或正中開胸修補室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）患兒的臨床資料并進行隨訪，評價經(jīng)胸封堵和正中開胸治療室間隔缺損的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年5月至2016年5月在高州市人民醫(yī)院單純行室間隔缺損治療的患兒，共368例，分為經(jīng)胸封堵組和正中開胸組，其中經(jīng)胸封堵組（微創(chuàng)組）40例，男21例、女19例，年齡（13.30±10.62）個月，體重（8.48±2.05）kg。患兒均有不同程度的體質差、易氣促及感冒等臨床表現(xiàn)，胸骨左緣3～4可聞及收縮期雜音。超聲心動圖提示VSD，室水平左向右分流，X線胸片均提示心影增大，雙肺有充血改變，心胸比率為0.53±0.20。兩組的術前基本情況，以年齡、性別、體重、室間隔缺損類型、缺損大小、邊緣與主動脈瓣膜距離等為參數(shù)。以經(jīng)胸封堵組和正中開胸組為1/0二進制處理指標，以身高、術前肺動脈壓值作為協(xié)同變量，卡鉗值選0.2，采用Logistic回歸公式進行傾向性匹配評分，配比度為1∶1，評分相近的病歷匹配，在328例正中開胸手術中選取40例與經(jīng)胸封堵組匹配的病例，對兩組進行圍手術期及隨訪數(shù)據(jù)對比，評價其效果。術前患者資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in two groups of patients x±s

1.2 手術適應證與方法

1.2.1 經(jīng)胸VSD封堵組根據(jù)2011年中國專家經(jīng)胸封堵室間隔缺損共識［6］，本研究的適應證為：（1）年齡通常≥3個月齡；（2）有血流動力學異常的單純膜周部VSD，1歲以內(nèi)者VSD直徑4～8 mm；（3）有血流動力學異常的單純肌部VSD，直徑＞3 mm和多發(fā)肌部VSD；（4）干下型VSD不合并明顯主動脈瓣脫垂者，1歲以內(nèi)VSD直徑＜6 mm。手術方法：患兒全身麻醉氣管插管后，置入食管超聲探頭，使用食管超聲檢查，明確VSD位置、與瓣膜關系、距離和室間隔厚度，確定準備使用的封堵器類型和大小。患兒取平臥位，消毒鋪巾，胸骨正中下段劍突處或胸骨旁肋間開小切口2～3 cm，懸吊心包，暴露右心室面，TEE確認右心室面穿刺點，準備輸送系統(tǒng)和封堵器，封堵器在螺母端用滑線縫合一針以備釋放封堵器后脫落回收。肝素化后在右心室的穿刺點以滑線帶墊片縫褥式荷包，18G動脈穿刺針行穿刺，進入右心室腔后退出針芯送入導引鋼絲，在TEE引導下經(jīng)過VSD進入左心室，退出穿刺管，沿鋼絲送入相應大小的輸送短鞘至左心室腔內(nèi)，退出導絲及鞘芯，連接輸送系統(tǒng)送入VSD封堵器，先釋放封堵器的左心室面?zhèn)惚P，再輕輕回拉鞘管，再釋放右心室面?zhèn)惚P。食管彩超證實無瓣膜返流，封堵器位置滿意，無殘余分流等情況，釋放封堵器，退出鞘管，打結荷包縫合，縫合心包，留置心包引流管，逐層關胸。術畢送心外ICU重癥監(jiān)護。

1.2.2 傳統(tǒng)體外循環(huán)下直視VSD修補組手術適應證廣，廉價。手術方法：患兒氣管插管下全身麻醉，取仰臥位，全胸骨切開。取自體心包備用，戊二醛處理。建立體外循環(huán)（cardiopulmonary by?pass，CPB），給予肝素 3 mg/kg，主動脈阻斷，心臟停跳。根據(jù)VSD的部位做相應心臟切口，探查VSD情況及是否合并其他畸形需同期矯治。縫合修補VSD，鼓肺排氣，關閉心臟切口，排氣，心臟復跳，循環(huán)穩(wěn)定后停CPB，中和肝素，止血，引流，常規(guī)關胸。術畢送心外ICU重癥監(jiān)護。

1.3 術后資料及隨訪傳統(tǒng)正中開胸修補室間隔缺損不需抗凝治療，經(jīng)胸封堵室間隔缺損術后常規(guī)予口服阿司匹林3～5 mg/kg抗凝6個月治療。兩組患兒術后24 h復查心電圖、胸部X線片和心臟彩超。出院后1、3、6個月和1年復查心臟彩超、心電圖及胸部X線片。隨訪是否出現(xiàn)心律失常、殘余分流、瓣膜反流等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析采用SPSS 21軟件完成。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以百分比（%）描述。采用Logistic回歸進行傾向性評分匹配，定量資料采用t檢驗或U檢驗。分類變量資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果正中開胸組均手術成功，封堵組38例（95%）封堵成功，2例（5.00%）患兒術中中轉正中開胸體外循環(huán)下修補，其中，1例釋放封堵器后食管超聲示新發(fā)三尖瓣中量返流，1例為干下型VSD用偏心傘后出現(xiàn)主動脈瓣返流。兩組圍手術期無死亡、腦梗塞、惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥。見表2。

2.2 隨訪結果對兩組患兒通過門診或電話隨訪12～28個月，平均隨訪（18.89±6.27）個月，隨訪期間正中開胸組無特殊；經(jīng)胸封堵組無封堵器移位，無明顯殘余分流、無明顯瓣膜返流以及心律失常等并發(fā)癥。兩組隨訪期間無死亡。

表2 兩組圍手術期情況比較Tab.2 Comparison of the perioperative period of two groups x±s

3 討論

隨著介入器械、理念和技術的不斷發(fā)展，經(jīng)皮介入封堵先天性心臟病在臨床上逐漸開展［7］。但是對于低齡、低體重患兒，受體重輕、外周血管小及放射輻射等因素影響，經(jīng)皮介入封堵室間隔缺損受到限制而往往仍需要行正中胸骨外科手術糾正心內(nèi)缺損。然而，正中開胸外科手術需要劈開胸骨，在體外循環(huán)心臟停跳下操作，輸血、手術創(chuàng)傷都較封堵治療明顯高，并且在低齡、低體重患兒可引起術后心功能不全等并發(fā)癥等。為了避免外科巨大創(chuàng)傷及體外循環(huán)等風險，隨著器械、輸送系統(tǒng)及操作技術的進步，臨床開始經(jīng)胸不停跳下行室間隔缺損封堵術，獲得滿意效果［8?10］。

國內(nèi)相關單位對經(jīng)胸封堵治療VSD抱積極的態(tài)度，相關文獻及多中心研究表明，經(jīng)胸封堵實現(xiàn)了不開胸，創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點，其療效也明顯優(yōu)于正中開胸修補室間隔缺損［11?12］。然而，國外有文獻認為封堵治療室間隔缺損跟正中開胸修補療效相當，并且保持需要長期臨床試驗評估其安全性和有效性［13?14］。此外，國內(nèi)關于兩種術式的比較，相關文獻往往是回顧性的一般比較，在統(tǒng)計學方法上可能對結果造成一定的偏倚。鑒于此，本文采用傾向性評分匹配的方法，以圖在回顧性研究中獲得更加客觀的評估。

本中心自2004年開展心臟介入封堵先心病的臨床實踐，2013年開展食管超聲引導下經(jīng)胸封堵房間隔缺損、室間隔缺損。經(jīng)胸封堵室間隔缺損，筆者體會如下：（1）具有更加直觀的小創(chuàng)傷，無體外循環(huán)并發(fā)癥，并且無需X射線，無需輸血，術后恢復快。（2）操作相對簡單，直接暴露右心室，操作路徑縮短，明顯提高操作性；在克服學習曲線后，明顯減少該術式的操作時間。（3）在TEE監(jiān)測下手術，提高封堵成功率及減少并發(fā)癥，并且可以根據(jù)需要及時中轉開胸處理。（4）對室間隔缺損封堵需要把握嚴格的適應證，對選擇不同類型的封堵器也需要精心考慮。（5）需要術者熟悉心臟解剖結構，對彩超醫(yī)師技術要求更高，需要外科、彩超科、麻醉科等團隊協(xié)調(diào)合作［15?16］。

本研究共入組368例室間隔缺損患兒，采用傾向性評分匹配對比研究的方法，找出最匹配的80例（封堵組40例，開胸組40例）進行統(tǒng)計分析，從而減少了數(shù)據(jù)間的偏倚，提高可比性，得出更加科學的結論。經(jīng)胸封堵組在手術時間［（1.97±0.48）hvs.（3.55± 1.95）h］、機械通氣時間［（13.79±11.45）hvs.（21.36 ± 41.52）h］、ICU 停 留 時 間［（21.15 ± 30.52）hvs.（38.37 ± 10.91）h］、胸液量［（28.39 ± 32.67）mLvs.（174.84 ± 85.36）mL］、手術切口長度［（2.98±0.72 cmvs.（11.76±2.89）cm］等較正中開胸組明顯改善，兩組間在術后瓣膜返流、心律失常、殘余分流等并發(fā)癥未見明顯差異。隨訪期間兩組生存及并發(fā)癥無明顯異常。由此可見，經(jīng)胸封堵室間隔缺損是安全，可行的。

本研究優(yōu)化了統(tǒng)計學方法，減少偏倚，增加了兩種術式的可比性，力圖獲得更加科學的結論，但本研究仍是回顧性分析，具有一定的局限性，并且本組病例數(shù)較少，需要進一步增加樣本量及繼續(xù)隨訪。

綜上，食管超聲引導下經(jīng)胸室間隔缺損封堵術具有創(chuàng)傷小、安全、并發(fā)癥少、術后恢復快、不受年齡限制、無放射性損傷、無需體外循環(huán)及輸血等優(yōu)點。嚴格掌握適應證，經(jīng)胸封堵嬰兒室間隔缺損近期及中期治療效果肯定，具有良好的應用前景，是一種簡單安全的治療方法。

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