超聲骨刀在下頜后牙區(qū)改良式骨劈開術(shù)中的應(yīng)用

郭澤鴻 徐淑蘭 趙春萍 盧燦 賴春花 劉安翔

1南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）（廣州 510280）；2喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科（新疆喀什844000）

牙槽骨缺損是由各種原因引起的，如拔牙后萎縮、腫瘤手術(shù)切除等，而最常見的原因是拔牙后萎縮。拔牙后如果沒有干預(yù)措施將增大日后牙種植手術(shù)的難度及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)伴有更高的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)［1］。SCHROPP等［2］研究發(fā)現(xiàn)，牙槽骨吸收在拔牙后愈合前期的影響最大，拔牙后牙槽骨吸收，拔牙后前3～12個(gè)月，唇舌側(cè)牙槽嵴骨板降低明顯，約3.8～6.1 mm。甚至，ARAUJO等［3］研究認(rèn)為骨嵴水平吸收可達(dá)到50%，這種吸收可發(fā)生在水平向或垂直向。牙槽骨寬度不足將影響種植牙的臨床設(shè)計(jì)，是影響種植牙長(zhǎng)期成功的一個(gè)重要因素。許多方法被用于牙槽嵴水平向骨增量，如引導(dǎo)骨組織再生（guide bone generation，GBR）、on?lay植骨等，但是對(duì)于下頜后牙區(qū)，GBR的效果較差。Onlay植骨術(shù)程較復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，需要開辟第二術(shù)區(qū)移植骨塊，患者心理壓力較大，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)［4］。

自從1992年，SIMION等［5］提出類似的骨劈開技術(shù)：縱向?qū)⒀啦坩辗殖蓛刹糠郑霉氰徸龀汕嘀钦鄣臉幼樱@種骨劈開術(shù)由于具有較好的臨床效果一直被用于牙槽嵴水平向骨增量。骨劈術(shù)對(duì)較窄牙槽嵴（＞3.5 mm）非常有用，僅被建議用于3類或4類骨，而且臨床觀察認(rèn)為上頜的效果比下頜好。與上頜骨相比，下頜骨的骨皮質(zhì)較厚，骨質(zhì)較硬、血供較差，因此，下頜后牙區(qū)骨質(zhì)都會(huì)影響牙槽嵴劈開術(shù)的實(shí)施。近年來，超聲骨刀的應(yīng)用使得臨床截骨術(shù)變得方便、精準(zhǔn)，我們將其用于下頜骨后牙區(qū)的改良式骨劈開術(shù)，在更窄的牙槽嵴（≤3.0 mm）做骨劈開術(shù)，觀察超聲骨刀應(yīng)用于改良式骨劈開術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇收集2016年1月至2017年3月在南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）口腔種植中心就診的15例行骨劈開術(shù)患者，其中男6例，女9例，平均年齡35歲（23～50歲）。術(shù)前排除系統(tǒng)性疾病及相關(guān)手術(shù)禁忌證，術(shù)前CBCT檢查選入標(biāo)準(zhǔn)為：下頜后牙區(qū)牙槽骨寬度1～3 mm，骨質(zhì)量為3類或4類骨。局部麻醉下，使用超聲骨刀進(jìn)行下頜后牙區(qū)牙槽嵴骨劈開術(shù)，配合GBR技術(shù)植骨（Bio?Oss骨粉、Bio?Gide膠原膜）。

圖1 骨劈開術(shù)前牙槽嵴情況Fig.1 Conditions of the crest before split crest technique

1.2 改良式骨劈開術(shù)手術(shù)程序常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前30 min口服抗生素（頭孢克洛緩釋片），復(fù)方氯己定含漱液含漱，患者取平臥位，局部麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，設(shè)計(jì)切開為“一”字型切口，形成信封瓣，暴露牙槽嵴頂及頰舌側(cè)骨壁。超聲骨刀（賽法登特，意大利）沿牙槽嵴頂近遠(yuǎn)中最薄處切開骨皮質(zhì)，牙槽嵴頂切開可以使用超聲骨刀中的拔牙工作頭最薄刃部約為0.1 mm，切透皮質(zhì)骨直達(dá)深部達(dá)10 mm（根據(jù)牙槽骨高度與下頜牙槽神經(jīng)管關(guān)系做調(diào)整）。與鄰牙區(qū)保持安全距離至少2 mm，在兩端距離安全距離2～3 mm內(nèi)（參考牙槽嵴頂切口），采用超聲骨刀截骨工作頭（刃部厚度厚度約0.5 mm），沿冠根向切開骨皮質(zhì)直達(dá)骨髓腔，長(zhǎng)度約10 mm（根據(jù)牙槽骨高度與下頜牙槽神經(jīng)管關(guān)系做調(diào)整）。必要時(shí)，在前庭溝骨基底部做一縱向骨刻痕（骨凹槽），基底骨皮質(zhì)過厚時(shí)，也可以使基底的一部分直接截?cái)嘀凉撬枨弧Ｈ缓螅褂霉氰徰匮啦坩枕旇忛_頰側(cè)（唇側(cè)）骨壁，形成“青枝骨折”，再使用“錐形”骨擠壓器和骨鑿，逐級(jí)擠開牙槽嵴裂縫，直到裂縫大小3～5 mm時(shí)。使用取骨環(huán)鉆（3.5 mm）或超聲骨刀，在患側(cè)外斜線（術(shù)前已局麻）取皮質(zhì)骨約3.5 mm，將皮質(zhì)骨塊嵌入已經(jīng)劈開的骨裂縫中，松解黏膜組織，周圍填置Bio?oss骨粉0.5 g（根據(jù)牙位范圍選擇骨粉量和骨膜的大小），蓋生物膜（Bio?Gide膠原膜），嚴(yán)密縫合傷口，清潔傷口，術(shù)閉。術(shù)后3 d常規(guī)抗炎治療。術(shù)后CBCT及全景片檢查，評(píng)價(jià)手術(shù)效果，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CBCT評(píng)價(jià)術(shù)后效果。收集術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3個(gè)月個(gè)牙槽嵴厚度的數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0（IBM）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)術(shù)前術(shù)后、術(shù)后3個(gè)月的骨寬度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)方法為方差分析（ANOVA）。

圖2 牙槽嵴劈開術(shù)過程Fig.2 Procedures of modified split crest technique

2 結(jié)果

15例下頜后牙區(qū)骨厚度不足的患者順利完成牙槽嵴骨劈開術(shù)加GBR，術(shù)后CBCT檢查，骨劈開后寬度大幅度增加，骨髓腔間隙內(nèi)見少量骨粉，頰側(cè)骨板青枝骨折向頰側(cè)移位3～5 mm，骨板外側(cè)凹陷區(qū)見骨粉堆積成形，密度均勻一致。隨訪患者術(shù)后情況:基本無明顯不適，3例當(dāng)天有輕度疼痛，局部輕度腫脹，術(shù)后第3～5天后逐步消除。術(shù)后，前庭溝解剖形態(tài)得到恢復(fù)，形態(tài)豐滿，牙槽嵴外形明顯增寬，與術(shù)前相比，術(shù)后的牙槽嵴厚度增加至（6.05±0.65）mm，術(shù)后3個(gè)月的厚度增加略降至（5.81±0.61）mm。 術(shù)前（2.05±0.70）mm和術(shù)后之間的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月之間的差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后和術(shù)后3個(gè)月之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

人工種植牙的成功率已經(jīng)非常高，10～15年的成功率高達(dá)90%以上，這不僅得益于口腔種植技術(shù)的全面發(fā)展和成熟，同樣也歸功于良好的種植體設(shè)計(jì)和優(yōu)秀表面處理技術(shù)，使種植體更易于獲得良好的穩(wěn)定的骨結(jié)合［6-7］。然而，種植體植入時(shí)，種植區(qū)有充足的骨量仍然是決定種植成功以及美學(xué)修復(fù)的關(guān)鍵因素之一。GRUNDER等［8］認(rèn)為種植體植入?yún)^(qū)牙槽嵴寬度至少應(yīng)為5.5 mm，唇腭側(cè)骨厚度至少為1 mm。在臨床缺牙區(qū)由于外傷、腫瘤、炎癥或拔牙后受到軟組織的壓迫，導(dǎo)致缺牙區(qū)牙槽骨吸收較嚴(yán)重，因此，種植體無法獲得理想的種植體位置和方向，需要進(jìn)行牙槽嵴骨增量術(shù)。下頜后牙區(qū)的解剖位置與骨質(zhì)條件是骨劈開術(shù)的實(shí)施更加復(fù)雜，手術(shù)的困難度增加。超聲骨刀的使用使手術(shù)變得更加安全精準(zhǔn)，超聲骨刀的刃部最薄0.1～0.2 mm，振幅在40～200 μm間，它的優(yōu)點(diǎn)有［9］：適用更小的牙槽嵴寬度（2 mm或更小），可切割硬組織包括牙齒和骨頭，安全、精確且創(chuàng)傷小，對(duì)軟組織、神經(jīng)血管、上頜竇膜無傷害。可以做各個(gè)方向的切割（微型鋸無法做到）。

骨劈開術(shù)時(shí)，頰側(cè)骨板在骨基底部分形成青枝骨折，通常由于骨質(zhì)較硬很難形成而導(dǎo)致游離骨折，特別是下頜骨。為了增加骨的彈性和可活動(dòng)性，通常需要在前庭溝骨基底部做一縱向骨刻痕（骨凹槽）［10-11］。這一骨刻痕需要根據(jù)下頜骨的骨質(zhì)而定，而且需要翻全厚層瓣暴露前庭溝骨基底部分。翻全厚黏骨膜瓣的缺點(diǎn)是：抑制黏骨膜瓣與頰側(cè)骨板之間的微脈管灌注，影響頰側(cè)骨板的活力。此外，有研究發(fā)現(xiàn)即使骨板完全游離折斷，重新原位復(fù)原且不做鈦釘或鈦網(wǎng)等堅(jiān)強(qiáng)固定時(shí)也是可以重新生長(zhǎng)的，但是骨板外側(cè)沒有植入任何骨替代材料［12-13］。通常骨劈開術(shù)會(huì)與GBR同時(shí)進(jìn)行，當(dāng)大量骨粉被填置與頰側(cè)骨板外側(cè)時(shí)，將骨膜與頰側(cè)骨板完全隔開，阻斷微脈管灌注重新形成，將嚴(yán)重影響頰側(cè)骨板的活力。骨劈開后骨寬度可以增加3～5 mm，此時(shí)可同期植入植體，但是，在間隙中植入植體仍然只能偏靠舌側(cè)，不能在較理想的位置，尤其是頰側(cè)骨板嚴(yán)重吸收時(shí)，牙槽嵴頂過于偏向舌側(cè)，如果同期植入，植體的位置將過于偏舌側(cè)可能導(dǎo)致后期修復(fù)困難。因此，本文通過采用改良式牙骨劈開術(shù)，嘗試在骨厚度較差的下頜骨后牙區(qū)做水平骨增量。

本研究的創(chuàng)新技術(shù)為：通過改良骨劈開術(shù)，翻全厚黏骨膜瓣，手術(shù)切口為“一”字型，形成“信封瓣（envelope flap）”，齦瓣的近遠(yuǎn)中不再做任何附加切口，劈開骨頭的寬度增加，而且植入了人工骨粉使得術(shù)后縫合對(duì)軟組織有一定張力，切開兩側(cè)適當(dāng)?shù)膹埩τ欣诟街l的生長(zhǎng)，達(dá)到附著齦增寬的效果。附著齦增寬有利于種植體自潔作用，更有利于種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定。在劈開后，使用取骨環(huán)鉆（3.5 mm）或者更大（根據(jù)劈開縫隙大小），在同側(cè)外斜線取皮質(zhì)骨塊（1～3塊，塊數(shù)視劈開范圍而定）約3.5 mm，將皮質(zhì)骨塊移植嵌入已經(jīng)劈開的骨裂縫中，以便可以防止劈開骨板回彈，確保術(shù)后療效。劈開術(shù)后，前庭溝的解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，有利于口腔自潔作用，有利于種植體長(zhǎng)期穩(wěn)定。通常沒有骨塊的移植時(shí)，需要在骨髓腔內(nèi)填塞大量骨粉以防止骨塊回彈，然而骨粉吸收時(shí)間較長(zhǎng)，臨床上觀察到有些一兩年都無法吸收，影響劈開區(qū)的成骨，此外還影響牙槽骨板骨髓腔側(cè)的血供。我們使用骨塊移植后，避免在劈開縫隙的骨髓腔內(nèi)植入骨粉，影響劈開側(cè)骨板的血供，確保骨折側(cè)牙槽嵴的活力，因此，骨髓腔內(nèi)可以更快獲得更可靠的新生骨質(zhì)。最后，降低了術(shù)中人工骨粉的用量，從而降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

通過改良式劈開術(shù)后，牙槽嵴寬度都得到明顯的增寬約4.0 mm，在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，牙槽嵴厚度略下降，但是下降的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。牙槽嵴厚度的略減小是因?yàn)楣峭鈧?cè)板的過量覆蓋骨粉后部分吸收所致，并不影響治療效果。

綜上所述，超聲骨刀的使用有助于解決口腔種植骨切割手術(shù)過程中所遇到的難題，工作頭最薄刃部為0.1 mm，對(duì)于更狹窄的（厚度1～2 mm）牙槽嵴都可以有效切開，真正地實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)、微創(chuàng)截骨術(shù)，在口腔種植領(lǐng)域中具有廣泛的應(yīng)用前景。使用超聲骨刀，結(jié)合改良式的骨劈開術(shù)能用于更狹窄的下頜后牙區(qū)牙槽嵴的骨劈開水平骨增量術(shù)，并且取得非常好的臨床效果，該技術(shù)具有良好的廣闊的應(yīng)用前景。

［1］楊薇，文冰.拔牙窩種植前的干預(yù)措施研究進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（6）：985?987.

［2］SCHROPP L，WENZEL A，KOSTOPOULOS L，et al.Bone healing and soft tissue contour changes following single?tooth extraction：a clinical and radiographic 12?month prospective study［J］.Int J Periodontics Restorative Dent，2003，23（4）：313?323.

［3］ARAúJO M G，LINDHE J.Ridge alterations following tooth ex?traction with and without flap elevation：an experimental study in the dog［J］.Clin Oral Implants Res，2009，20（6）：545?549.

［4］詹捷玲，侯雅蓉，閑錦麗.嵌貼式植骨聯(lián)合引導(dǎo)骨再生術(shù)的臨床護(hù)理［J］.廣東牙病防治，2010，18（8）：434?435.

［5］SIMION M，BALDONI M，ZAFFE D.Jawbone enlargement us?ing immediate implant placement associated with a split?crest technique and guided tissue regeneration［J］.Int J Periodontics Restorative Dent，1992，12（6）：462?473.

［6］ALBREKTSSON T，DONOS N.Implant survival and complica?tions.The Third EAO consensus conference 2012［J］.Clin Oral Implants Res，2012，23（Suppl 6）：63?65.

［7］陳江，周麟.種植體頸部設(shè)計(jì)的研究現(xiàn)狀［J］.口腔疾病防治，2016，24（8）：441?444.

［8］GRUNDER U，GRACIS S，CAPELLI M.Influence of the 3?D bone to implant relationship on esthetics［J］.Int J Periodontics Restorative Dent，2005，25（2）：113?119.

［9］ANITUA E，BEGO?A L，ORIVE G.Clinical evaluation of split?crest technique with ultrasonic bone surgery for narrow ridge expansion：status of soft and hard tissues and implant success［J］.Clin Implant Dent Relat Res，2013，15（2）：176?187.

［10］BLUS C，SZMUKLER?MONCLER S.Split?crest and immediate implant placement with ultra?sonic bone surgery：a 3?year life?table analysis with 230 treated sites［J］.Clin Oral Implants Res，2006，17（6）：700?707.

［11］BLUS C，SZMUKLER?MONCLER S，VOZZA I，et al.Split?crest and immediate implant placement with ultrasonic bone sur?gery（piezosurgery）：3?year follow?up of 180 treated implant sites［J］.Quintessence Int，2010，41（6）：463?469.

［12］PICCININI M.Mandibular bone expansion technique in con?junction with root form implants：A case report［J］.J Oral Max?illofac Surg，2009，67（9）：1931?1936.

［13］SHIBUYA Y，YABASE A，ISHIDA S，et al.Outcomes and treatments of mal fractures caused by the split?crest technique in the mandible［J］.Kobe J Med Sci，2014，60（2）：E37?42.