鈍挫傷致眼睫狀體脫離/分離的治療方法及療效分析

徐文榮 蔣云海 肖麗波

嚴(yán)重鈍挫傷引起眼睫狀體脫離或睫狀體分離導(dǎo)致持續(xù)性低眼壓。長期低眼壓可造成眼球結(jié)構(gòu)及功能的改變，導(dǎo)致視力下降、失明，重者可引起眼球萎縮[1]。睫狀體脫離是指睫狀體與鞏膜之間的分離，但睫狀體縱行肌與鞏膜突未分離，脫離區(qū)域睫狀體上腔不與前房相通。睫狀體分離是指睫狀體在鞏膜突處，睫狀體縱行肌與鞏膜分離，導(dǎo)致睫狀體上腔與前房直接交通。由機(jī)械性外力所致的鈍挫傷性睫狀體脫離/分離是眼外傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者長期低眼壓，造成眼球結(jié)構(gòu)及視功能損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床最常用的治療方法是藥物治療及睫狀體縫合復(fù)位術(shù)。但是藥物治療效果文獻(xiàn)報(bào)道不一，行手術(shù)治療存在風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。本研究通過藥物和手術(shù)治療鈍挫傷致眼睫狀體脫離/分離患者，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年4月至2016年10月因鈍挫傷就診于本院眼科的眼睫狀體脫離/分離患者59例（60眼）。其中男 50例（51眼），女 9例（9眼），年齡 9～72（35.3±10.7）歲。根據(jù)睫狀體情況將患者分為睫狀體脫離組及睫狀體分離組。睫狀體脫離組43例（44眼），男37例（38眼），女 6例（6眼），年齡（36.2±11.0）歲；脫離范圍 360°有 30 眼，180°～270°有 8 眼，＜180°有 6 眼；入院時(shí)視力：手動(dòng)有10眼，指數(shù)有4眼，0.02～0.1有26眼，0.12～0.5有 3眼，0.6～1.0有 1眼；入院時(shí)眼壓＜5mmHg有5眼，5～10mmHg有35眼，＞10mmHg有 4眼。睫狀體分離組16例（16眼），男13例（13眼），女3例（3眼），年齡（33.4±10.1）歲；分離范圍＜60°有 4眼，60°～90°有7眼，＞90°有5眼；入院時(shí)視力：手動(dòng)有3眼，指數(shù)有2眼，0.02～0.1有10眼，0.12～0.5有1眼；入院時(shí)眼壓＜5mmHg有3眼，5～10mmHg有 12眼，＞10mmHg有1眼。入選標(biāo)準(zhǔn)：由機(jī)械性鈍力直接傷及眼和其相關(guān)部位，傷后首次就診，受傷至首診時(shí)間＜10d；通過前房角鏡、超生生物顯微鏡（UBM）、光學(xué)相關(guān)斷層掃描（OCT）檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并眼球穿通傷、玻璃體積血窺不清眼底、視網(wǎng)膜脫離、前房積血Ⅲ級(jí)、晶狀體脫位或外傷性白內(nèi)障窺不清眼底者。

1.2 方法

1.2.1 眼科檢查 患者治療前均行視力（將手動(dòng)視力記為0，數(shù)指/10cm記為0.001，數(shù)指/20cm記為0.002，以此類推，數(shù)指/100cm記為0.01。其余按國際標(biāo)準(zhǔn)視力表統(tǒng)一記錄）、眼壓、UBM、前段OCT、B超及后段OCT檢查。

1.2.2 藥物治療 使用1%阿托品眼凝膠局部點(diǎn)眼，2次/d，持續(xù)4周；口服醋酸潑尼松片1～1.2mg/（kg·d），晨起頓服。用藥2周根據(jù)UBM及眼壓情況開始調(diào)整激素用量。若睫狀體復(fù)位，眼壓正常，逐漸、快速減量，直至停用。若睫狀體未復(fù)位或睫狀體脫離部分復(fù)位，則醋酸潑尼松片成人每周減10mg，兒童每周減5mg。靜脈使用20%甘露醇注射液：成年人用量125ml，2次/d；兒童用量3ml/（kg·d），分2次給藥，持續(xù)1周。同時(shí)給予益脈康分散片（云南白藥集團(tuán)大理藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：Z20060304）2片、3次/d，卵磷脂絡(luò)合碘片（日本第一藥品產(chǎn)業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)，批號(hào)：H20110014及H20160151）2片、3次/d，云南紅藥膠囊（云南植物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：Z53020129）2片、3次/d，治療1個(gè)月，年齡＜14歲者不使用益脈康分散片、卵磷脂絡(luò)合碘片及云南紅藥膠囊。

1.2.3 手術(shù)治療 藥物治療1個(gè)月后睫狀體未復(fù)位者，采用睫狀體縫合復(fù)位術(shù)治療，手術(shù)由同一位醫(yī)生完成。手術(shù)方法：術(shù)前UBM檢查確定睫狀體脫離或分離的范圍。對于睫狀體分離者，分離部位必須縫合。當(dāng)分離范圍＜180°時(shí)，縫合范圍在分離部位基礎(chǔ)上向兩側(cè)各擴(kuò)大1個(gè)鐘點(diǎn)；當(dāng)分離范圍＞180°時(shí)，分2次手術(shù)，先縫合分離范圍較寬的180°，觀察4周左右，若睫狀體未復(fù)位，眼壓無升高者再次縫合剩余部分；對于睫狀體脫離患者，以脫離范圍最寬處為中心，切穿鞏膜后排除睫狀體上腔積液，向兩側(cè)邊逐漸切開，邊切開邊間斷縫合，直至無睫狀體與鞏膜分離處為止。360°脫離者，先縫合脫離范圍較寬的180°，觀察4周左右，若睫狀體未復(fù)位，眼壓無升高者再次手術(shù)，縫合剩余180°范圍。手術(shù)過程：作以穹隆部為基底的結(jié)膜切口，角膜緣后4mm作弧形1/2厚鞏膜瓣，角膜緣后3mm處切開深層鞏膜，排除睫狀體上腔液體。10-0尼龍線褥式縫合睫狀體頭體部縱行肌和角膜緣后2.5mm的鞏膜，每針跨度3～4mm，每象限3～4針。3:00與9:00方位不切穿，避免損傷睫狀后長動(dòng)脈及神經(jīng)。

1.2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療后結(jié)合UBM及前節(jié)OCT檢查判斷，睫狀體脫離完全復(fù)位者視為睫狀體復(fù)位；睫狀體脫離范圍恢復(fù)＞50%者視為睫狀體部分復(fù)位；睫狀體脫離范圍恢復(fù)＜50%者視為睫狀體未復(fù)位。

1.2.5 隨訪 藥物治療者，用藥后1、2、4、8、12周復(fù)診。手術(shù)治療患者術(shù)后第1周住院每天觀察，術(shù)后2、4、8、12周隨訪。根據(jù)前房角鏡、UBM、前段OCT結(jié)果綜合判斷治療效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組內(nèi)比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥物治療1個(gè)月時(shí)患者睫狀體復(fù)位情況 睫狀體脫離組：睫狀體復(fù)位37眼，復(fù)位率84.1%；其中脫離范圍＜180°，復(fù)位率 100%（6/6）；脫離范圍 180°～270°，復(fù)位率 87.5%（7/8）；脫離范圍 360°，復(fù)位率 80%（24/30），對睫狀體部分復(fù)位的2眼繼續(xù)藥物治療，2周后復(fù)位，最終睫狀體復(fù)位率88.6%；睫狀體分離組：睫狀體復(fù)位3眼，復(fù)位率18.8%。其中分離范圍＜60°，復(fù)位率75%（3/4）；分離范圍＞60°，復(fù)位率為 0.0%（0/12）；對睫狀體部分復(fù)位的1例（1眼）患者繼續(xù)藥物治療，于第5周失訪。

2.2 藥物治療1個(gè)月后患者視力、眼壓變化情況 見表1。

表1 藥物治療1個(gè)月后患者視力、眼壓變化情況

由表1可見，藥物治療1個(gè)月后睫狀體脫離組視力上升、眼壓升高，與入院時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；睫狀體分離組視力、眼壓變化不明顯，與入院時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 手術(shù)治療后患者睫狀體復(fù)位情況 對經(jīng)藥物治療1個(gè)月后睫狀體未復(fù)位的5例（5眼）睫狀體脫離患者和12例（12眼）睫狀體分離患者行手術(shù)治療，其中兩組各有1例（1眼）經(jīng)過2次手術(shù)后復(fù)位。最終17例（17眼）睫狀體均復(fù)位。

2.4 手術(shù)治療后患者視力、眼壓變化情況 見表2。

由表2可見，睫狀體脫離組手術(shù)治療后患者視力與入院時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；睫狀體分離組手術(shù)治療后患者視力與入院時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組手術(shù)治療后眼壓均明顯升高，與入院時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 手術(shù)治療后患者視力、眼壓變化情況

3 討論

睫狀體是葡萄膜的中間部分，主要司房水的分泌。其前部與虹膜根部相接，后部與脈絡(luò)膜相連，與虹膜、脈絡(luò)膜共同構(gòu)成眼球壁的第二層即葡萄膜。其外側(cè)為鞏膜，兩者之間為潛在的睫狀體上腔；解剖學(xué)上鞏膜鋸齒緣后有睫狀長、短神經(jīng)，睫狀長、短血管以及渦狀靜脈穿過，因此脈絡(luò)膜與鞏膜不易分離。但鋸齒緣前的睫狀體與鞏膜之間缺乏連接，僅僅是相互黏附在一起，因此較容易在外力的作用下發(fā)生脫離。在鈍挫傷撞擊眼球的瞬間，角膜及前部鞏膜突然向后移位，由于眼內(nèi)房水不能壓縮，只能使赤道部代償性擴(kuò)張，這種強(qiáng)制性的擴(kuò)張回彈時(shí)對睫狀體的牽拉導(dǎo)致睫狀體的脫離/分離。睫狀體脫離/分離均導(dǎo)致持續(xù)性低眼壓，臨床表現(xiàn)相似，往往容易混淆。但兩者有著本質(zhì)區(qū)別，治療措施不同。其鑒別主要依賴UBM檢查[2-4]。

本研究中聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、甘露醇及抗膽堿類藥物，并輔助給予益脈康分散片、卵磷脂絡(luò)合碘片、云南紅藥膠囊改善微循環(huán)治療1個(gè)月。結(jié)果顯示，睫狀體脫離患者睫狀體復(fù)位率為84.1%，視力、眼壓均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；睫狀體分離患者睫狀體復(fù)位率為18.8%，視力、眼壓變化均不大，與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與張寧等[5]的報(bào)道相似。因此我們認(rèn)為對于睫狀體脫離者首選藥物治療。既往報(bào)道藥物治療對睫狀體脫離療效較差[6]，可能混淆了睫狀體脫離與睫狀體分離兩個(gè)概念，從而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異。本研究還顯示，睫狀體分離組藥物治療復(fù)位的3例患者，

其睫狀體分離范圍較小，程度輕，分離范圍均＜60°，其中1例還發(fā)現(xiàn)睫狀體與鞏膜突出處有絲狀聯(lián)系，與李舒茵等[7]的報(bào)道相似。因此對睫狀體分離范圍＜60°者，可試行藥物治療。另外本研究發(fā)現(xiàn)，睫狀體縫合復(fù)位術(shù)對藥物保守治療失敗的睫狀體脫離及睫狀體分離患者均有確切療效。睫狀體脫離組一次手術(shù)成功率80.0%，睫狀體分離組一次手術(shù)成功率91.6%。由于藥物保守治療對睫狀體分離范圍＞60°的患者療效甚微，所以睫狀體分離范圍≥60°的患者在使用藥物控制炎癥反應(yīng)后應(yīng)盡快手術(shù)。

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