孕婦B族鏈球菌感染對母嬰結局的影響分析

楊振莉 姜貽乾 來漢江

B 族鏈球菌（Group B streptococcus，GBS）寄居于陰道和直腸，在圍生期感染中是第一位的致病菌，可以導致圍生兒死亡，同時也是孕產婦生殖道感染的重要致病菌，可以導致泌尿系統感染、羊膜絨毛膜炎、產褥感染、孕產婦敗血癥和早產[1]。美國疾病預防控制中心（CDC）在 1996、2002、2010年 3次制定并修訂了《圍產期B族鏈球菌感染篩查及防治指南》，但國內至今尚未出相關的指南，本研究旨在分析孕婦GBS感染的高危因素及預防性使用抗生素對母嬰結局的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年3月至2017年10月孕35周后在本院產檢并分娩的孕婦2 449例（擇期剖宮產因產程未啟動不納入研究范圍），對所有孕婦在孕35～37周進行GBS篩查。其中2017年1至10月孕35周后GBS篩查陽性的107例孕婦設為試驗組，在臨產或破膜后預防性使用抗生素；同期有1 027例孕婦GBS篩查陰性。另將2016年3至12月GBS篩查陽性，臨產或破膜后未使用抗生素的125例孕婦設為對照組。兩組年齡、孕周、產次等比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組孕婦臨床資料對比

1.2 方法 所有標本取材前不進行外陰消毒，不使用陰道窺陰器，將一根無菌陰道棉拭子于陰道下1/3旋轉1周取陰道分泌物，后將同根棉拭子于肛門周圍旋轉1周。采用細菌培養方式，將送檢標本接種于一次性選擇性羊血瓊脂培養基，35℃環境下含5%二氧化碳培養箱培養18～24h，挑取β溶血、革蘭染色陽性、觸酶試驗陰性、CAMP試驗陽性的可疑菌落進行進一步鑒定，鑒定儀器VITEK-compact全自動微生物分析儀及配套鑒定卡（法國生物梅里埃公司），菌株分離、菌株鑒定按常規操作流程。

1.3 臨床處理 試驗組在臨產或破膜后按美國CDC修訂的《圍產期B族鏈球菌感染篩查及防治指南》（2002年版）直接給予抗生素預防性治療，首選青霉素，其次為頭孢唑啉，如兩者均過敏，則選克林霉素；對照組臨產或破膜后不直接使用抗生素。

1.4 觀察指標 （1）設帶菌高危因素為肥胖（孕早期BMI≥24kg/m2）、高齡妊娠（年齡＞35 歲）、經產婦、妊娠期糖耐量異常者、多次人工流產者（人工流產次數≥2次）、合并陰道炎者[2]。比較2017年1至10月不同因素孕婦間的GBS陽性率，分析可能的高危因素；（2）比較兩組孕婦的妊娠結局和新生兒情況，觀察預防性使用抗生素的臨床意義。

1.5 統計學處理 采用Prism 5.0統計軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗，采用logistic回歸分析孕婦GBS感染的高危因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕婦GBS感染高危因素分析 孕早期BMI≥24kg/m2、經產婦、妊娠期糖耐量異常、合并陰道炎者的GBS陽性率均高于孕早期BMI＜24kg/m2、初產婦、妊娠期糖耐量正常和無陰道炎者，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；不同年齡組和流產次數者GBS陽性率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。將孕早期BMI、產次、妊娠期糖耐量與合并陰道炎納入多因素logistic回歸分析發現，孕早期BMI≥24kg/m2、經產婦、妊娠期糖耐量異常、合并陰道炎為影響GBS感染的高危因素（均P＜0.05），見表 3。

表2 2017年1至10月孕婦GBS感染高危因素分析

表3 多因素logistic回歸分析影響孕婦GBS感染高危因素

2.2 兩組孕婦妊娠結局和新生兒情況分析 試驗組孕婦臨產或破膜后使用青霉素85例，使用頭孢唑啉12例，使用克林霉素10例。預防性使用抗生素后，試驗組產后出血、產褥感染、胎兒窘迫、新生兒上呼吸道感染發生率較對照組明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組胎膜早破、早產、低出生體重兒、新生兒肺炎、新生兒敗血癥發生率比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表 4～5。

表4 兩組孕婦妊娠結局分析[例（%）]

表5 兩組新生兒情況分析[例（%）]

3 討論

研究表明，妊娠婦女GBS感染率為10.1%～32.4%[3-5]，不同地區、不同種族的妊娠晚期婦女GBS感染率各不相同，為6.5%～36.0%[6-9]，本研究妊娠晚期孕婦GBS感染率為9.5%（232/2449）。孕婦GBS感染對妊娠結局及新生兒感染均造成不良影響，甚至導致新生兒死亡。國內一直未出臺GBS篩查及防治指南，可能與國內缺乏相應的大數據、檢測技術的完美度、衛生經濟學等方面的考慮有關。從衛生經濟學的角度來講，如能找到與感染相關度高的風險因素，及時對這些高風險孕婦進行篩查，進行針對性干預，既能減少感染概率，改善母嬰預后，又能減少衛生資源的大量消耗，故本研究對妊娠期感染GBS可能的高風險因素進行了分析，發現妊娠期GBS感染與肥胖、產次、妊娠期糖耐量異常、陰道炎有關，提示以上3種情況可能會增加GBS感染，關于危險因素導致的GBS感染的具體機制尚未明確[10]，分析可能與陰道上皮細胞內的糖原含量超過正常水平，使陰道酸度增加以及陰道炎等導致陰道內環境改變，GBS更容易寄居有關。

2002年美國CDC針對妊娠期GBS感染提出了抗生素預防治療方案，為了評價新方針使用后的效果，美國CDC將2003至2005年圍生期孕婦及新生兒GBS感染的發病率與2000至2001年作了比較，發現2003至2005年間白種嬰兒早發型疾病比2000至2001年間低33%，但是黑種嬰兒早發型疾病則上升了70%[11]，提示GBS感染存在種族差異。本研究試驗組預防性使用抗生素治療后，兩組胎膜早破、早產、低出生體重兒、新生兒肺炎、新生兒敗血癥發生率比較差異均無統計學意義，提示預防性治療可以改善孕婦不良結局，但對胎兒的嚴重不良預后方面作用不明顯。這可能與抗生素使用時間較遲，對胎膜早破、早產的動因未能及時干預與清除有關，相應的，低出生體重兒發生率也增加，新生兒嚴重感染也無法有效預防。提示預防新生兒GBS感染還是要從預防孕婦感染等更早的干預手段入手才更有效。

據國外文獻報道，近年隨著抗生素在臨床的大量使用，GBS對青霉素的耐藥率逐漸升高，并且對紅霉素和克林霉素的耐藥率從＜5%升高至20%～30%[12-13]。在目前大力提倡合理使用抗生素的大環境下，對GBS陽性孕婦進行抗生素預防值得進一步探討，可從對相關高風險因素進行針對性干預來減少GBS感染的發病率，另外通過母體免疫預防新生兒GBS感染應當是未來有效控制GBS感染的一種新思路與新方法。當前GBS相關疫苗從早期的莢膜多糖疫苗到莢膜多糖結合疫苗再到蛋白疫苗，已經取得了非常大的進步，隨著GBS相關疫苗研究的不斷深入，特別是保護性抗體水平臨界值的確立及抗體濃度對應疫苗劑量的建立，GBS疫苗對于預防新生兒GBS感染將發揮重要作用[14]。

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