ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉影響因素分析

傅加敏

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

危急重癥患者機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，全身代謝平衡嚴(yán)重紊亂，主要表現(xiàn)為高能量代謝和高分解代謝，機(jī)體能量消耗及需求量增大，肌蛋白大量分解，機(jī)體出現(xiàn)高尿素氮和負(fù)氮平衡[1]。“應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”已成為當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。腹瀉作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)20%～40%[3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉指通過口服或經(jīng)鼻胃管、鼻空腸管等導(dǎo)管輸入營(yíng)養(yǎng)支持方式以提供患者身體代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)治療后出現(xiàn)腹瀉的臨床病癥。為探討ICU患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉的原因，為臨床護(hù)理措施的制定提供理論依據(jù)。筆者對(duì)我院2014年11月至2016年11月116例ICU行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇 2014年11月至2016年11月ICU收治的行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給前排便正常；②患者本人及其直系家屬同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腸易激綜合征、傷寒、甲亢、藥物中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；②正在接受放化療的患者；③嚴(yán)重惡病質(zhì)患者；④壓瘡III期及以上患者。共納入116例患者，其中男43例，女73例，年齡 29～91歲，平均 (52.2±9.8)歲。116例患者中，心肺復(fù)蘇后患者52例，慢性阻塞性肺炎患者31例，腦出血患者18例，心功能衰竭患者10例，其他重癥患者5例。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，常規(guī)方法留置胃管，嚴(yán)格無菌操作，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)百普力之前將床頭抬高30～45°，確認(rèn)胃管置管深度及是否通暢，回抽胃液確認(rèn)殘余量，將營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在38～42℃，鼻飼開始至結(jié)束后1～2 h患者半臥位，確保營(yíng)養(yǎng)均衡輸入。

1.2.2 116例患者在應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，按其發(fā)生腹瀉與否分成腹瀉組62例(Hart評(píng)分≥12分)，非腹瀉組54例。

1.3 判定方法

1.3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉判斷方法 Hart腹瀉評(píng)分法[4]：當(dāng)天總分=患者24 h內(nèi)每次糞便評(píng)分相加，即成型糞便每次排泄量＜200 mL為1分，排泄量200～250 mL為2分，排泄量＞250 mL為3分；半固體糞便以上不同量得分分別為3、6、9分，液體樣便以上不同量的得分分別為5、10、15分；24 h總分≥12分判定患者存在腹瀉。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉是指應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2 d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度及輸注速度、降低營(yíng)養(yǎng)液濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解[5]。

1.3.2 患者病情程度評(píng)估 病情程度應(yīng)用危重患者評(píng)分：APACHEII評(píng)分量表是由急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，最后得分為三者之和。其中APS包括12項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)，指標(biāo)包括直腸溫度、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸率、動(dòng)脈血PH值等。收集所有患者入ICU最初24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)最差值填入量表，范圍在0～71分，分值越高病情越重，其中分值＜10分，醫(yī)院病死率很小，分值在10～20分，病死率在50%，分值＞20分，病死率約80%～100%[6]。

1.3.3 患者一般情況 包括患者性別、年齡、排便情況、疾病的嚴(yán)重程度，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的量、速度、使用時(shí)間，患者使用抗生素、胃動(dòng)力藥和鉀制劑以及益生菌等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，單因素分析采用卡方及t檢驗(yàn)篩選相關(guān)變量，采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較 兩組患者性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量和使用時(shí)間、使用速度等有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者一般情況比較

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉影響因素分析 Logistic回歸分析顯示，患者應(yīng)用抗酸劑、應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用鉀劑為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），應(yīng)用益生菌為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉的保護(hù)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉因素Logistic回歸分析變量賦值表

表3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉患者影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因素 表1結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量、使用開始時(shí)間、喂養(yǎng)速度等有關(guān)系。有研究表明：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供的能量大于機(jī)體能量需求的60%是患者發(fā)生腹瀉的一個(gè)危險(xiǎn)因素[7]，但目前臨床一般不存在營(yíng)養(yǎng)過剩的狀況。危重患者在進(jìn)入ICU的24～48 h要立即進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以維持胃腸道豁膜結(jié)構(gòu)正常，防止細(xì)菌移位[8]。并且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者免疫力，減少感染發(fā)生的可能，但危重患者由于疾病和應(yīng)激的影響多存在低蛋白血癥或胃腸道豁膜受損狀況早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)導(dǎo)致腹瀉[9]。毛春英[3]的研究表明，營(yíng)養(yǎng)液輸注過快，大量營(yíng)養(yǎng)液短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入腸腔，吸收大量細(xì)胞外液，可刺激腸道蠕動(dòng)增加而產(chǎn)生腹瀉。濃度過高，胃腸道分泌大量水分以稀釋溶液濃度，大量水分進(jìn)入胃腸道可刺激腸蠕動(dòng)加快而發(fā)生滲透性腹瀉[10]。溫度過低可刺激胃腸道使胃腸黏膜血管收縮，致使患者腹瀉。

3.2 患者自身相關(guān)因素 老年人由于腸道絨毛稀疏、短粗，黏膜變薄等結(jié)構(gòu)變化，使腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加。Luft等[11]的研究表明：為老年患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)增加腹瀉發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在夏季。另外，ICU患者自身身體機(jī)能處于應(yīng)激狀態(tài)，其胃腸道血液循環(huán)量減少，胃腸功能紊亂，電解質(zhì)失衡，高能量，高營(yíng)養(yǎng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，將導(dǎo)致患者過快代謝或分解營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增加了腹瀉可能。因此，老年人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑，減慢滴速，加強(qiáng)觀察[12]。

3.3 藥物相關(guān)因素 全身感染、腹腔感染、腸道內(nèi)感染都會(huì)出現(xiàn)腹瀉的癥狀。因此患者若存在感染，在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)要選用敏感抗生素控制感染。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素的患者，可使用益生菌調(diào)節(jié)腸道正常菌群，從而減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉發(fā)生[13，14]。近年來又發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用抗酸藥和胃動(dòng)力藥后易引起腹瀉[15]。輕度腹瀉者可改善營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)構(gòu)，有研究表明每日鼻飼酸奶200 mL或用米粉與其他營(yíng)養(yǎng)制劑聯(lián)合使用可減少腹瀉的發(fā)生[16]。臨床補(bǔ)鉀時(shí)，經(jīng)常是直接將氯化鉀液體直接加入營(yíng)養(yǎng)液，但鉀劑與營(yíng)養(yǎng)劑不能完全相容時(shí)會(huì)引起腹瀉，所以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)避免直接將鉀劑加入營(yíng)養(yǎng)液[4]。

4 結(jié)論

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉在ICU發(fā)生率高達(dá)20%～40%，年齡、應(yīng)用抗生素、胃動(dòng)力學(xué)藥、抗酸藥、鉀劑、益生菌影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉，其中益生菌的應(yīng)用是ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉患者的保護(hù)性因素，年齡、應(yīng)用抗生素、胃動(dòng)力學(xué)藥、抗酸藥、鉀劑是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉的危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)盡量避免這些危險(xiǎn)因素以努力提高危重患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性。

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