大型公立醫院績效管理實踐研究

雷志勤　李建軍　雷亞明

【摘 要】 績效管理是醫院管理的重要內容，也是實現醫院發展戰略目標的重要工具。對于大型公立醫院來說，構建科學的績效薪酬體系，既要準確把握醫療行業特點及其規律，又要合理確定醫療行業整體薪酬水平，還要充分考慮到醫院的經營情況和發展能力。在統籌兼顧職工利益與醫院發展的基礎上，設計基于醫務人員勞動價值的薪酬分配制度，構建以工作量、工作質量、技術含量等為核心的績效指標體系，對于充分激發醫務人員潛在的勞動、技術、知識、管理等要素活力，引導醫學和醫療服務回歸理性和公益性，促進醫院轉變發展方式和管理方式，保持醫院健康可持續發展具有重要意義。

【關鍵詞】 公立醫院； 績效管理； 薪酬體系

【中圖分類號】 R197；F275 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）08-0122-06

績效管理是醫院管理的重要內容，也是實現醫院戰略目標的重要工具。公立醫院傳統的績效薪酬分配制度是把醫務人員績效薪酬（獎金）與業務收入掛鉤或按收支結余一定比例核算，醫生與護理獎金捆綁在一起，護理人員績效獎的多少取決于醫生工作量，考核指標偏重財務及結果指標等。這種傳統的薪酬分配制度，一方面會助長醫院逐利行為，誘導醫生過度醫療，助推醫藥費用不合理增長；另一方面也與醫改政策、患者需求以及醫務人員的職業精神和勞動價值相違背[1]。改革公立醫院傳統績效分配制度，遵循醫療行業特點和醫學規律，構建科學的績效薪酬體系既是公立醫院改革的要求[2]，也是引導公立醫院回歸公益性、轉變管理方式、促進醫院健康可持續發展的必由之路。

一、準確把握醫療行業特點及規律

（一）醫療行業具有“高技術、高風險、高強度”特征

由于醫療技術非常復雜，醫務人員無論是學習教育周期，還是實踐操作技能、職業修養操守等要求，都遠高于其他行業。一般本科為4年，而臨床醫學為5年，但是要想當醫生，本科畢業后還要接受3年住院醫師規范化培訓，考試合格后方可執業，這就是我國醫師規范化培養“5+3”模式。其實，醫生是一個終身學習、不斷進行實踐探索的高技術職業。醫學和醫療行業直接關系著患者的生命與健康，但醫學本身也有局限性，有些病情難以預料，甚至無能為力，再加上醫學信息的高度不對稱性，有時治療效果會與患者期望存在較大差距，非常容易導致社會及患者的不理解或者責難，甚至會出現傷醫事件；醫務人員在提供醫療服務過程中，由于與病人直接接觸，有毒、有害、有傳染危險的職業暴露風險遠大于其他行業，因此說醫療行業具有高風險特征。國家醫療規范及工作制度明確規定，在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師；病房護士實行三班輪流值班；手術室在夜間及假日應設專人值班，隨時準備進行各種緊急手術；ICU病房建立一線、二線和三線醫生分級值班制度。據第四次國家衛生服務調查分析報告顯示，醫務人員平均每周工作時間為53.4小時，平均每月值7個夜班，超過法定工作時間的33.5%，數據顯示，醫務人員的勞動強度要遠高于其他行業。

（二）公立醫院人力資源配置及其規律

醫療活動是一個非常復雜的系統工程，醫院人力資源配置具有知識密集、技術復雜、崗位多樣、團隊協作等特點，公立醫院人力資源構成包括醫生、護理、醫技、藥學等多種崗位，不同崗位的醫務人員在醫療服務過程中的價值、責任、貢獻是不同的，其分工協作有規律可循。應充分認識并尊重醫院人力資源運行規律，分別建立醫生、護理、醫技、藥學、管理等不同技術崗位的績效薪酬體系，實行分類核算、分別考核、同工同酬、優績優酬。收入分配應重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干、做出突出貢獻等人員傾斜，適當拉開差距，充分體現醫務人員的勞動、技術、知識等要素價值。臨床醫生因在學習教育投入、職業成長周期、價值貢獻等方面的特殊性，其績效薪酬水平應高于其他技術崗位，不同技術崗位的分配級差要結合醫院薪酬分配現狀、職工可接受程度及改革預期等因素統籌確定。

（三）醫療行業薪酬總體水平偏低

目前，我國醫療行業薪酬水平較低是一個不爭的事實。國家統計局公布的2009—2014年《中國勞動統計年鑒》數據顯示，2009—2014年我國衛生行業人均工資基本處于中等偏下水平，在19個行業中，2009年位列第13位，2010年上升為第12位，2011—2013年連續3年保持在第11位，2014年又下滑到第12位，近5年來，僅高出社會平均工資12%左右。2014年衛生行業以63 267元的年均工資收入排名第12位（共19個行業），與排名第1位的金融業（108 273元），第2位的信息傳輸、計算機服務和軟件業（100 845元）相比，還存在很大差距，具體情況見表1。

二、合理確定醫療行業薪酬水平

（一）醫療行業薪酬水平決定因素

決定醫療行業收入水平的因素有多種，從國際上來看，醫務人員之所以能取得較高經濟收入，主要有兩方面原因，一方面考慮到醫務人員知識水平、技術要求、職業風險、崗位責任等高于其他行業；另一方面考慮到醫務人員培養周期長、投資水平高，且獲得薪酬年限相對較短。但是各國情況也不完全相同，比如，美國在確定醫生薪酬等級水平時，主要考慮知識綜合性、技術復雜性等10個因素，依據重要程度，對每種因素權重進行明確賦值，其中，對知識綜合性的權重賦值最高；而英國在確定醫生薪酬水平時，是以“崗位含金量”為基礎，包括交流、技能、知識、責任等16個因素。

（二）國際上醫務人員薪酬水平

第一，美國。2009年，美國衛生保健與技術人員人均工資69 690美元，2011年增加到72 730美元，年均增速2.2%。各年在不同職業（共22類）工資收入排名均在第5位，是教育、培訓和圖書行業人均工資水平的1.4倍。2011年高于衛生保健與技術工資水平的職業為管理（107 410美元/年/人）、法律（98 380美元/年/人）、計算機與數學（78 730美元/年/人）、建筑和工程（77 120美元/年/人）。

第二，加拿大。2009年，加拿大醫療衛生專業技術人員人均工資為57 237加元，2011年增加到59 619加元，年均增速2.1%。各年在不同職業（共26類）工資收入排名均在第6位，高于教師人均工資水平。2011年高于衛生技術人員工資水平的職業為高級管理（89 810加元/年/人）、其他管理（71 833加元/年/人）、商業和金融的專職（63 336加元/年/人）、自然科學與應用科學相關職業（64 522加元/年/人）、貿易和運輸承包商和管理（63 574加元/年/人）。

第三，英國。2009年，英國醫療衛生專業技術人員人均工資為60 895英鎊，2010年為63 727英鎊，2009、2010年在不同職業（共25類）工資收入排名中均為第1位，2011年排名第2位，是教育教學行業人均工資水平的1.7倍。2011年高于醫療衛生專業技術人員工資水平的職業只有企業經理和部門主任（55 311英鎊/年/人）。

（三）公立醫院改革經驗

縣級公立醫院綜合改革全面實施，城市公立醫院改革試點不斷擴大，為公立醫院薪酬制度改革和創新積累了寶貴經驗。在開展公立醫院薪酬水平現狀調查的基礎上，要摸清全國不同級別公立醫院薪酬現狀以及區域內社會平均工資水平，按照“總額控制，持續發展”的原則，分類制定城市和縣級公立醫院薪酬總額控制指導意見。考慮到我國醫務人員勞動強度、工作負荷遠超國際平均水平，按照“頂層設計、適當超前、逐步到位”的原則，要明確公立醫院醫務人員平均薪酬水平應是當地社會平均工資的3倍左右，結合各省區經濟社會發展水平，可以分步實施。研究表明，近期目標為醫務人員平均薪酬水平應是當地社會平均工資的2倍左右，人力成本占業務支出的比重一般應在30%以上，工資性支出占總收入的比重應在25%以上，由于各個醫院規模和技術水平存在差異，不同級別醫院會有所不同，一般情況下，級別越高，比例會相對較低，而實際收入水平會較高。

三、構建科學的績效薪酬考評體系

（一）績效設計要堅持科學的激勵導向

績效考評體系設計要突出激勵導向，在體現公立醫院公益性的前提下，一方面要尊重和激發醫務人員技術、知識、勞動等要素價值，另一方面要切斷醫務人員薪酬與服務收費之間的直接聯系，使醫務人員薪酬與醫療服務的“產出”呈正相關關系。醫療服務“產出”不僅包括出院病例、手術臺次和診療項目的數量，還要與醫療質量、工作效率、資源消耗、服務滿意度等關鍵指標掛鉤，要體現不同技術難度、風險程度和勞動強度等勞務收入的差異性。

（二）績效設計要科學計量醫務人員工作量

科學計量勞動者工作量，是任何一個行業分配制度改革的核心和重點，醫務人員的勞動對象是患者和生命，勞動產出是一個復雜體系。如何科學計量醫務人員的工作量，不僅是中國醫改的難題，也是國際社會醫改難點所在。借鑒國際及國內公立醫院績效改革方面的理論與實踐，能夠完整反映醫療服務“產出”的有疾病診斷相關分組（DRGs）、診療項目、出院人次、住院床日等多種方法，每種方法都有優點和不足，具體情況見表2。

從國際和國內情況來看，目前，科學計量醫務人員工作量的方法主要有兩種：

第一，疾病診斷相關分組（DRGs）。DRGs是一個整體性指標，也是一種科學的績效管理工具。20世紀80年代最早在美國實施，由于實施效果較好，2008年引入我國，并于當年在北京市部分醫院開始試行，2013年，國家衛計委委托北京市牽頭組建天津、內蒙古、浙江等九省（區、市）協作組，推廣DRGs管理方法，2015年，DRGs協作組又增加了上海、重慶、江蘇、江西、廣東、陜西六省（市），從實施效果來看，DRGs不僅能有效控制醫藥費用不合理增長，而且能夠全面、準確反映醫務人員的勞動產出，能客觀評價醫生服務績效，因此DRGs是科學計量醫務人員工作量的理想指標和重要方法。DRGs根據疾病類型和資源消耗對病例進行分組，同組之內的病例具有同質性，它將醫院住院服務產出標準化，使得不同醫院之間和不同醫生之間服務工作量和工作質量具有了可比性，DRGs組數代表服務廣度，病例組合指數值（CMI值）代表服務技術難度，費用消耗指數和時間消耗指數代表服務效率，用中、低風險組死亡率和急危重病例救治能力指標代表服務質量。借助診斷相關分組（DRGs）管理工具和手段，能對每一份出院病例的技術難度、安全質量和服務效率進行客觀評價。此方法既有利于科學評價醫院服務績效，也有利于提高醫院運營管理水平和控制醫藥費用不合理增長。

第二，診療項目+以資源投入為基礎的相對價值比率（RBRVS）。20世紀80年代末，美國醫療服務市場失靈，醫療服務價格扭曲，醫療費用持續上漲，與我國目前面臨的情況基本類似，在美國國會的直接支持下，哈佛大學于1985—1992年間展開了全國性的以資源投入為基礎的相對價值研究，該研究主要以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，根據醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀測定醫師勞務費用。RBRVS代碼支付系統可以公正合理地評估醫師執行每個診療項目的付出及相應的勞務報酬，因此它是國際公認的為醫務人員勞務價值單獨定價的公允系統[3]。

RBRVS理論為國內公立醫院薪酬分配改革提供了思路和借鑒，針對目前我國醫療服務價格扭曲的現實，RBRVS較好地解決了醫務人員工作量的科學計量與核算問題。借助RBRVS理論，根據診療項目技術含量和風險程度等因素，確定每個診療項目的相對價值點數，可據此建立醫生、護理等主要崗位的工作量核算體系。河南省人民醫院醫生執行項目相對價值點數（部分）、護理執行項目點數（部分）分別詳見表3和表4。

（三）績效設計要科學考核醫務人員工作績效

平衡計分卡是一種科學的績效管理工具。借助平衡計分卡，把醫院發展戰略、功能定位及管理導向，與年度績效考核指標有機結合，從醫療質量、醫療效率、合理用藥、費用控制、成本節約、服務滿意度等多個維度，建立績效考核指標體系，然后根據醫院管理導向和考核指標的重要性，綜合確定考核指標權重，并制定各指標標準值及考核辦法[4]。對于關鍵績效指標的考核與管理，應每月考核通報和評價，并與績效獎金掛鉤，切實做到嚴格執行、及時分析、持續改進。

四、基于BEBVS績效薪酬制度改革實踐

（一）績效改革做法

科學績效管理是實現醫院戰略的重要保障，也是醫院管理的核心內容。河南省人民醫院作為區域性大型綜合醫院，主要是集中優質醫療資源看急危重癥和疑難雜癥，而常見病和多發病要逐步轉移到下級醫院，這既是醫院發展戰略的基本定位，也是國家分級診療的要求。

2012年，該院按照公立醫院改革要求，借助RBRVS理論和平衡計分卡理論，按照“醫護分開、分類考核，同工同酬、優勞優酬，總量控制、持續發展”的原則，建立了以工作量核算為基礎，以關鍵績效指標為導向的績效分配管理新制度[5]。重點向臨床一線和關鍵崗位傾斜，向疑難危重癥傾斜，向新技術、新項目傾斜，體現了醫院的發展戰略和功能定位。按照新醫改精神，大型綜合醫院一定要支撐或者支持分級診療體系建立，該院結合自身功能定位和區域衛生規劃，建立了醫院優先發展的病種和項目，同時也列出了限制發展的病種和項目，在績效核算方案中，對于醫院優先發展的項目要進行扶持和鼓勵，在績效中賦值要高；對那些限制發展的項目和服務，在績效中賦值要低，比如闌尾炎手術等。河南省人民醫院部分醫療服務項目點數賦值情況詳見表5。

該院具體做法如下：

第一，效率優先，兼顧公平。堅持按勞分配與按要素分配相結合，依據工作量、工作質量、成本消耗、關鍵業績指標完成情況進行績效獎金分配，實現多勞多得、優勞優酬[6]；分配向臨床一線及關鍵崗位傾斜，同時兼顧不同專業學科、不同技術崗位分配的相對平衡。

第二，分類考核，同工同酬。按照國家衛生部門三級醫院評審要求和醫學發展規律，將績效考評對象分為臨床醫生、護理、醫技、藥學、管理五類；將原來以收入為導向的醫護統一核算模式改為以工作量、工作質量、關鍵績效指標考核為導向的醫生、護理分開核算模式，合理確定醫、護、技、藥、管理等崗位的分配權重和級差，逐步實現同工同酬[7]。

第三，總量控制，持續發展。績效獎金總額按業務收入一定比例控制，在統籌醫院建設與發展的同時，提高職工薪酬待遇，讓職工分享醫院發展成果，促進醫院可持續發展。

項目點值、點單價和關鍵績效指標（KPI）考核是計算績效獎金的三要素，獎金計算方法為：

績效獎金=∑（項目點值×項目數量）×點單價×KPI考核

其中：點單價為每個點數醫院給的獎金數額，KPI考核滿分為100%。

以河南省人民醫院外科醫生績效獎金計算為例，具體計算方法見表6。

（二）改革效果評價

河南省人民醫院自2012年實施新的績效薪酬分配制度以來，極大地調動了廣大醫務人員的積極性、主動性和創造性，進一步解放和發展了醫療服務生產力，在普遍提高醫務人員待遇的情況下，各項指標呈現積極變化，較好地體現了公立醫院改革的方向和省級綜合醫院的科學定位。平均住院日由2012年的12.9天，縮短為2015年的9.9天，減少23.3%；門急診人次、出院人數、手術量等服務數量持續增加，中低風險死亡率不斷下降，醫療質量不斷提升；在手術病人中，三、四級高難度手術所占比例，由2012年的28%上升到2015年的68%，醫療服務技術含量和疑難程度不斷上升。主要指標變化詳見表7。

五、績效薪酬改革體會

（一）頂層設計是關鍵

績效分配制度改革是醫院“一把手”工程，院長要親自掛帥，并建立多部門聯動工作機制[8]。醫院績效薪酬體系構建要體現國家新醫改的方向，為便于醫護分開核算，要建立基于獨立工作量的績效核算與考評體系。要合理確定不同技術崗位分配級差，科學處理臨床醫生、護理、醫技、管理人員之間分配平衡問題。要準確把握績效改革的時機和節奏，正確處理好改革與穩定、積累和消費、醫院和職工的關系。一般情況下，要在做大蛋糕的基礎上，通過改革切好蛋糕，讓廣大醫務人員共同分享醫院發展的成果，切實調動多方積極性。

（二）基礎工作是支撐

第一，信息化建設是基礎。醫院信息系統要完善，并與ERP信息系統深度融合，從而保證數據提取、運算的快速、準確、規范。

第二，KPI指標考評是導向。KPI考核指標是醫院管理的“風向標”，既要體現醫院發展戰略和醫院工作重點，又要兼顧醫院運行的效率、效益與質量。

第三，借助外力是補充。在醫院績效薪酬體系構建過程中，借助績效管理方面的專家和專業機構非常重要，包括會計師事務所、績效管理公司和國內知名專家等。

（三）持續改進是保證

績效考核與管理工作是一項需要不斷總結和持續完善的系統工作。對于考核體系、考核機制、考核辦法等，要進行動態分析和評價，根據相關政策和管理變化，要不斷進行完善。持續改進時，一方面要體現同工同酬、優勞優酬，同類技術人員之間要公平，不同技術崗位之間分配級差要合理；另一方面考核辦法要有實用性和可操作性，能全面、客觀、準確反映科室和醫務人員的業績。

【參考文獻】

[1] 李建軍，李玉萍，趙晨.醫改背景下公立醫院績效分配制度的研究[J].中國衛生經濟，2016（2）：13-15.

[2] 雷志勤，李建軍.城市公立醫院薪酬改革配套政策問題研究[J].中國衛生經濟，2015（11）：11-12.

[3] 王志剛，牛巍，蔡靜.RBRVS用于績效評價本土化研究與應用[J].中國醫院，2015（12）：4-6.

[4] 牛巍，趙晨，宋葆蕓.基于勞動價值的護理績效獎金分配模式的探討[J].中國衛生經濟，2015（5）：89-91.

[5] 歐陽明，王冬.RBRVS在醫師薪酬設計中的應用狀況[J].中國醫院管理，2016（10）：53-55.

[6] 周紫婷.公立醫院績效工資制度改革的探討與實施[J].現代經濟信息，2014（17）：22-24.

[7] 唐曉東.新醫改下公立醫院加強績效管理的探討[J].中國醫院管理，2010（1）：15-18.

[8] 童肖慧，王學，顧曉青.縣級公立醫院薪酬激勵制度改革的理論與實踐探討[J].中國醫院管理，2013（5）：4-7.