冠心病合并腎功能不全老年患者多重用藥風險及發生潛在不適當用藥的影響因素

季會娟

河南省濮陽市中醫醫院內科 457000

研究表明,潛在不適當用藥(Potentially inappropriate medication,PIM)可增加老年人不良藥物反應風險,同時增加住院率[1]。Beers標準(2019版)是目前評價PIM的最新標準,廣泛應用于歐美等發達國家,通過該標準可發現老年患者不良用藥情況。本研究以心血管內科收治的冠心病合并腎功能不全老年患者317例作為研究對象,以Beers標準(2019版)分析該類患者用藥現狀及風險,為臨床指導該類人群合理用藥提供數據分析基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2021年12月收治的冠心病(CHD)合并腎功能不全(CRI)老年患者317例作為研究對象,其中男201例,女116例;年齡65～87歲,平均年齡(75.58±7.95)歲;用藥種類5～17種,平均用藥種類(8.13±2.06)種;查爾森合并癥指數評分(CCI)0～8分,平均CCI評分(2.15±0.87)分;住院天數4～35d,平均住院天數(19.67±5.72)d。本研究經我院倫理委員會批準。所有患者及其家屬均對本研究知情同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準:患者年齡≥65歲;符合冠心病、腎功能不全相關診斷標準;相關用藥、人口學特征等臨床資料完整;病情穩定,需長期服用多種藥物治療;用藥種類≥5種;能與醫護人員有效溝通,無精神疾病,視力及聽力無明顯異常;依從性良好等。排除標準:入組前1個月多次入院進行治療;入組后病情惡性進展,進入ICU;入組后住院時間≤2d;相關對比劑過敏;臨床資料不完整;嚴重肝腎功能損傷,腎功能GFR<30ml/min;腎透析者;依從性差等。

1.3 方法 采用Excel 2016建立317例患者數據庫,患者的性別、年齡、用藥種類、CCI評分、住院天數等基礎臨床資料從患者病歷記錄及我院自制研究數據表中獲得;我院兩名中級及以上藥師采用Beers標準(2019版)[2]對317例患者PIM進行分析評估,具體包括與藥物相關PIM、與疾病或癥狀相關PIM、與慎用藥物相關PIM、與避免藥物相互作用相關PIM及與腎功能相關PIM等5種類別情況,統計分析不同類別PIM發生情況(某一患者同時有≥2種PIM時應進行累計),分析影響PIM發生的危險因素。

1.4 統計學方法 采用Excel 2016建立317例老年心血管內科患者人口學資料、PIM等相關信息的數據庫;采用SPSS 21.0統計軟件進行分析,計量資料符合正態分布,以均數±標準差的形式呈現;計量資料以百分比呈現,采用χ2檢驗分析差異情況;PIM的獨立危險因素情況采用Logistic逐步回歸進行分析,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者PIM分布情況 317例患者共有177例患者(占55.84%)發生259例次PIM,其中與藥物相關PIM有179例次(占69.11%),與疾病或癥狀相關有16例次(占6.18%),與慎用藥物相關有33例次(占12.74%),與避免藥物相互作用相關有11例次(占4.25%),與腎功能相關有20例次(占7.72%),PIM分布具體情況詳見表1。

表1 患者PIM分布情況[n(%)]

2.2 患者基本情況的單因素分析 單因素分析發現,患者的年齡、用藥種類、CCI評分、住院天數可能影響PIM的發生(P<0.05),見表2。

表2 患者基本情況的單因素分析[n(%)]

2.3 患者發生PIM的Logistic多因素分析 自變量:年齡、用藥種類、CCI評分、住院天數等單因素分析差異具有統計學意義的指標;因變量:老年心血管內科患者發生PIM。經Logistic多因素分析發現,年齡、用藥種類是影響老年心血管內科患者發生PIM的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

表3 患者發生PIM的Logistic多因素分析

3 討論

本研究與慎用藥物相關PIM有33例次,其中服用阿司匹林(非甾體抗炎藥)PIM有28例次(占84.85%)。阿司匹林能抑制血小板凝集,降低血栓形成風險[8-9],但Beers標準(2019版)將其列入慎用藥物,可能與其增加老年患者,特別是年齡≥70歲患者嚴重出血風險有關。老年心血管內科患者常用阿司匹林對心肌缺血、短暫性腦缺血發作等疾病預防血栓的形成,雖然能使一級預防取得相應治療效果,但出血風險使獲益大打折扣。因此,筆者建議臨床醫師要關注老年患者,特別是年齡≥70歲患者使用阿司匹林情況,對于年齡≥70歲心血管內科患者開具阿司匹林醫囑時需請臨床藥師進行研判,做好出血風險評估,確保獲益效果遠高于出血風險。本研究有11例患者(發生11例次PIM)服用了避免與華法林聯用的胺碘酮和阿司匹林,可能導致出血風險增加。臨床對于服用華法林的患者,對于需與胺碘酮、阿司匹林聯用的,要及時監測患者出血風險。Beers標準(2019版)還對2015版的肌酐清除率進行重新修訂,本研究中,與腎功能相關PIM共發生20例次,其中螺內酯發生17例次(占85.00%),與李蒙等[10]研究類似。提示,臨床醫師要對老年心血管內科患者腎功能進行監測,根據患者具體腎功能情況出具螺內酯、達比加群、普瑞巴林等藥物,降低腎功能損害。

本研究進一步采用Logistic逐步回歸分析,發現年齡、用藥種類是影響心血管內科冠心病合并腎功能不全多重用藥老年患者發生PIM的獨立危險因素。提示,隨著年齡增長和用藥種類增多,PIM發生風險增大。因此,筆者建議臨床要根據患者年齡情況進行分組干預,對于不必要使用或可以替代使用的藥物應減少該類藥物的使用,對于已發現PIM但不能停藥的,需進一步評估用藥風險,做到合理用藥,同時加強家屬和患者的健康教育,提升應對不良藥物反應的處置能力。

綜上所述,心血管內科冠心病合并腎功能不全多重用藥老年患者PIM發生率較高,合理用藥水平有待進一步提高,臨床要加強該類患者的健康教育,及時與臨床藥師溝通,減少不必要用藥情況。用藥種類、年齡是PIM發生的獨立危險因素,臨床要加強對冠心病合并腎功能不全多重用藥老年患者多重用藥監測。