日間手術(shù)信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用效果分析

李靜怡，周毅，王國(guó)鋒，田宗梅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 信息中心，北京 100038

引言

1 我院日間手術(shù)管理模式

日間手術(shù)是指患者在一日內(nèi)（24 h），入、出院完成的手術(shù)或操作，特殊情況下不超過(guò)48 h離院的治療模式[1]，但要剔除門(mén)診手術(shù)和急診手術(shù)[2]。該模式可以有效降低平均住院日，減少患者住院費(fèi)用，提高床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療資源利用率等多項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)，被歐美國(guó)家廣泛應(yīng)用[3]。

我院作為北京市綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，結(jié)合2016年醫(yī)療體制改革提及的醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理制度要求[4]，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)與上級(jí)相關(guān)部門(mén)溝通，取得政策支持，允許將日間手術(shù)門(mén)診發(fā)生費(fèi)用延后計(jì)入本次住院費(fèi)用中，即本次住院費(fèi)用中產(chǎn)生的相關(guān)檢查檢驗(yàn)的醫(yī)囑日期與執(zhí)行日期可以小于本次住院日期，2017年第二季度開(kāi)始我院試行日間手術(shù)模式。

1.1 日間手術(shù)支付模式分析

目前日間手術(shù)在支付流程上可以有以下幾種方式[5]，一是在門(mén)診進(jìn)行日間手術(shù)相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的繳費(fèi)，入院時(shí)將門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行全部退費(fèi)，并將這些費(fèi)用在住院后進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)錄，這種后續(xù)補(bǔ)償模式會(huì)增加相關(guān)人員的重復(fù)勞動(dòng)，程序也比較繁瑣[6]；二是入院前的門(mén)診檢查檢驗(yàn)費(fèi)用計(jì)入門(mén)診收費(fèi)，不計(jì)入本次住院費(fèi)用中，入院后的住院費(fèi)用單獨(dú)結(jié)算。還有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接將日間手術(shù)計(jì)入門(mén)診費(fèi)用，在門(mén)診進(jìn)行結(jié)算。這些結(jié)算模式會(huì)增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，無(wú)法調(diào)動(dòng)患者積極性。經(jīng)多次討論并參考住院預(yù)交金模式，最終我院對(duì)日間手術(shù)患者實(shí)行門(mén)診預(yù)交金管理，患者可以使用押金在門(mén)診進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)檢查，費(fèi)用將計(jì)入該次住院費(fèi)用中。

1.2 流程改造難點(diǎn)分析

目前的HIS系統(tǒng)中，醫(yī)技科室進(jìn)行門(mén)診患者登記時(shí)會(huì)查詢門(mén)診收費(fèi)狀態(tài)，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)更新操作或者中間表狀態(tài)返回將已收費(fèi)醫(yī)囑傳送到相關(guān)檢查檢驗(yàn)科室。日間手術(shù)門(mén)診預(yù)交金模式啟動(dòng)后，在門(mén)診發(fā)生的檢驗(yàn)檢查并未進(jìn)行實(shí)際收費(fèi)操作，該部分流程需要重新規(guī)劃。

本次系統(tǒng)研發(fā)和改造將著重解決門(mén)診費(fèi)用需延后結(jié)算的問(wèn)題以及住院系統(tǒng)中呈現(xiàn)門(mén)診相關(guān)醫(yī)囑信息等。由數(shù)據(jù)庫(kù)操作自動(dòng)完成醫(yī)囑的補(bǔ)錄或者搬運(yùn)工作，將門(mén)診醫(yī)囑體現(xiàn)在住院費(fèi)用中。

1.3 我院日間手術(shù)管理模式

我院目前日間手術(shù)實(shí)行分散加集中的混合管理模式[7]，即醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的日間手術(shù)中心、手術(shù)室、日間病房，由專人負(fù)責(zé)，各手術(shù)科室也可以分別按日間手術(shù)流程收治日間手術(shù)患者，由醫(yī)院統(tǒng)籌在大手術(shù)室安排日間手術(shù)[8]。在混合管理模式下建立獨(dú)立的日間手術(shù)信息系統(tǒng)較為困難[9]，經(jīng)過(guò)對(duì)日間手術(shù)患者就醫(yī)流程的梳理，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際信息化程度，我們將HIS進(jìn)行部分功能改造，并將日間手術(shù)預(yù)交金系統(tǒng)嵌入HIS中，進(jìn)行開(kāi)發(fā)，使操作者在熟悉的界面下更為簡(jiǎn)便地進(jìn)行日間手術(shù)患者的操作，并利用患者主索引完成信息在醫(yī)院內(nèi)部門(mén)診住院間的流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間的互操作性[10]。

2 日間手術(shù)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1 流程設(shè)計(jì)

合理的流程設(shè)計(jì)是日間手術(shù)推行的必要條件，也是推行的關(guān)鍵[11]。患者在門(mén)診進(jìn)行掛號(hào)診療、病種篩查和麻醉篩查之后，符合日間手術(shù)要求的患者由醫(yī)生進(jìn)行預(yù)約入院，確認(rèn)入院日期，即手術(shù)日期，并開(kāi)具日間手術(shù)術(shù)前醫(yī)囑，患者憑日間手術(shù)醫(yī)囑單到收費(fèi)處進(jìn)行預(yù)交金繳費(fèi)，收費(fèi)處在預(yù)交金繳費(fèi)成功后，將醫(yī)囑標(biāo)記為計(jì)費(fèi)狀態(tài)，此時(shí)產(chǎn)生的費(fèi)用不計(jì)入門(mén)診或住院費(fèi)用中。此處，系統(tǒng)控制為當(dāng)患者的預(yù)交金金額不足時(shí)，不可以進(jìn)行標(biāo)記計(jì)費(fèi)操作，并提示補(bǔ)繳預(yù)交金。患者憑計(jì)費(fèi)醫(yī)囑單到醫(yī)技科室進(jìn)行術(shù)前檢驗(yàn)檢查。手術(shù)日當(dāng)天，患者到住院處進(jìn)行入院登記，將門(mén)診預(yù)交金轉(zhuǎn)為住院預(yù)交金，將門(mén)診計(jì)費(fèi)醫(yī)囑導(dǎo)入到住院費(fèi)用中，之后按照正常入院患者操作。患者就診流程圖，見(jiàn)圖1。

2.2 搭建符合日間手術(shù)流程的信息系統(tǒng)

在門(mén)診收費(fèi)處設(shè)置日間手術(shù)預(yù)交金管理系統(tǒng)，系統(tǒng)架構(gòu)圖，見(jiàn)圖2，系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)圖，見(jiàn)圖3。該系統(tǒng)下置4個(gè)功能模塊：預(yù)交金收費(fèi)管理、預(yù)交金退費(fèi)管理、預(yù)交金報(bào)賬管理以及日間手術(shù)醫(yī)囑標(biāo)記計(jì)費(fèi)，完成收費(fèi)、退費(fèi)、報(bào)賬和日間手術(shù)門(mén)診醫(yī)囑的標(biāo)記計(jì)費(fèi)操作，程序界面，見(jiàn)圖4。由于患者在門(mén)診實(shí)際繳納的金額并不實(shí)時(shí)計(jì)入門(mén)診或者住院費(fèi)用中，所以日間手術(shù)的財(cái)務(wù)報(bào)賬獨(dú)立運(yùn)行，系統(tǒng)匯總報(bào)表由專人每日單獨(dú)上報(bào)，同時(shí)可以按時(shí)間進(jìn)行已經(jīng)報(bào)賬的數(shù)據(jù)查詢。

圖2 系統(tǒng)架構(gòu)圖

改造HIS入院登記程序，操作員完成門(mén)診預(yù)交金和住院預(yù)交金的登記轉(zhuǎn)換，系統(tǒng)自動(dòng)將門(mén)診標(biāo)記計(jì)費(fèi)的日間手術(shù)術(shù)前醫(yī)囑寫(xiě)入該患者本次入院的住院費(fèi)用數(shù)據(jù)中，完成日間手術(shù)患者入院的操作。

3 系統(tǒng)應(yīng)用實(shí)踐

3.1 運(yùn)行效果

圖1 日間手術(shù)患者入院流程圖

系統(tǒng)上線運(yùn)行后，在患者繳費(fèi)、計(jì)費(fèi)、退費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)信息系統(tǒng)的提示和對(duì)資金的控制作用明顯，既避免了漏費(fèi)，又提高了工作效率，同時(shí)節(jié)省患者排隊(duì)時(shí)間，減少患者在院滯留時(shí)間。患者入院日由系統(tǒng)完成門(mén)診醫(yī)囑到住院醫(yī)囑的轉(zhuǎn)移，將日間手術(shù)患者在門(mén)診發(fā)生的費(fèi)用延后計(jì)入該次入院費(fèi)用中，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，避免重復(fù)勞動(dòng)，同時(shí)使醫(yī)療數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確連續(xù)。

圖3 系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)圖

圖4 日間手術(shù)預(yù)交金管理系統(tǒng)界面

3.2 運(yùn)行中遇到的問(wèn)題

日間手術(shù)患者的時(shí)間管理問(wèn)題，患者由于各種因素導(dǎo)致在預(yù)訂的手術(shù)日未能完成入院操作，而是延后來(lái)院進(jìn)行入院登記。此時(shí)患者的最晚入院時(shí)間應(yīng)該所有限定，在門(mén)診進(jìn)行術(shù)前檢驗(yàn)檢查，應(yīng)該有明確的時(shí)效限制展示給患者。醫(yī)院應(yīng)制定相關(guān)制度來(lái)控制患者退出后是否重新啟動(dòng)日間流程。

進(jìn)行了入院登記的患者，由于各種原因未完成手術(shù)操作，退出日間組時(shí)，完成退院的步驟和門(mén)診未繳費(fèi)的醫(yī)囑進(jìn)行再收費(fèi)在流程上有些繁瑣。患者需要在住院處先辦理退院，再到門(mén)診進(jìn)行繳費(fèi)，再回到住院處進(jìn)行退預(yù)交金的操作。由于財(cái)務(wù)管理上要求門(mén)診和住院分開(kāi)結(jié)賬，退組操作目前按照這個(gè)流程來(lái)辦理，還需要多方討論來(lái)形成可行的解決辦法。

日間手術(shù)是一種高效率的醫(yī)療模式，在提高醫(yī)療資源利用率的同時(shí)，也使醫(yī)務(wù)人員在單位時(shí)間內(nèi)的工作強(qiáng)度明顯加大，醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)應(yīng)完善相應(yīng)的管理制度，適當(dāng)傾斜[12]。本文所示信息系統(tǒng)僅從患者入院資金控制方面進(jìn)行了有益的探索和實(shí)踐[13]，如何利用信息系統(tǒng)使醫(yī)務(wù)人員更加簡(jiǎn)潔地進(jìn)行日間手術(shù)患者的相關(guān)操作是我們下一步的工作。

雖然日間手術(shù)有一套嚴(yán)格的出院標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷患者能否安全出院[14]，但是該模式本身就決定了出院隨訪的重要性，通過(guò)對(duì)患者的出院隨訪，建立日間手術(shù)患者信息數(shù)據(jù)庫(kù)，充分呈現(xiàn)日間手術(shù)臨床結(jié)果質(zhì)量[15]，以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的醫(yī)療聯(lián)合體信息系統(tǒng)建設(shè)，這都將是日間手術(shù)開(kāi)展和推廣的重要支撐。

4 日間手術(shù)運(yùn)行效果分析

系統(tǒng)試運(yùn)行以來(lái)，我院3個(gè)月共完成日間手術(shù)75例。我們隨機(jī)選取2017年4月1日至2017年6月30日，共25例日間手術(shù)患者病例信息，其中乳房腫物11例，皮膚腫物8例，單側(cè)腹股溝疝6例，與隨機(jī)選取的去年同期相同診斷的非日間組手術(shù)患者25例進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)，兩組患者的平均住院費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、平均住院日和平均手術(shù)等待時(shí)間的柱狀對(duì)比，見(jiàn)圖5。日間手術(shù)組患者的平均住院費(fèi)用均有所降低，其中乳房腫物組降低較為明顯，平均降低1858.81元。日間手術(shù)組患者的平均床日費(fèi)用均有所增加，其中，單側(cè)腹股溝疝組患者的平均床日費(fèi)用增加明顯，平均增加3474.01元。日間手術(shù)患者的手術(shù)日即為住院日，所以，以日為計(jì)量單位的手術(shù)等待時(shí)間，在日間手術(shù)患者組取值為0。平均住院日在日間患者組的降低明顯，其中，單側(cè)腹股溝疝組患者的平均住院日降低最多，為4.3天。

圖5 日間組和非日間組相關(guān)指標(biāo)對(duì)比圖

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)分析以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按病種對(duì)年齡與性別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)后得到P＞0.05，各組年齡和性別都無(wú)差異，性別和年齡對(duì)兩組數(shù)據(jù)的對(duì)比無(wú)影響。患者平均住院日縮短2.44天（P＜0.05），平均手術(shù)等待時(shí)間縮短 2.04天（P＜0.05），具有顯著性差異。平均住院費(fèi)用減少1236.88元（P＜0.05），平均床日增長(zhǎng)879.76元（P＜0.05），具有顯著性差異。日間與非日間兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，見(jiàn)表1～2。

表1 兩組患者平均手術(shù)等待時(shí)間和平均住院日的分析

表2 兩組患者平均住院費(fèi)用和平均床日費(fèi)用的分析

5 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)的日間手術(shù)屬于發(fā)展初期，作為深化醫(yī)療體制改革，提高管理效率的一種醫(yī)療服務(wù)模式得到了越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，開(kāi)展日間手術(shù)已經(jīng)成為趨勢(shì)。

在未推行日間手術(shù)時(shí)，患者只能入院后進(jìn)行相關(guān)術(shù)前檢驗(yàn)檢查，手術(shù)等待時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間長(zhǎng)，而患者的住院天數(shù)是影響住院費(fèi)用最主要的因素[16]。日間手術(shù)的開(kāi)展使手術(shù)患者的住院時(shí)間和手術(shù)等待時(shí)間明顯縮短，平均住院日和患者住院費(fèi)用也隨之降低，患者疾病負(fù)擔(dān)得到減輕，積極性得到有效調(diào)動(dòng)。而床日費(fèi)用的上漲體現(xiàn)了醫(yī)院資源利用率和床位周轉(zhuǎn)率的提高，在有限的衛(wèi)生資源條件下可以為更多的患者進(jìn)行更為及時(shí)的服務(wù)。

通過(guò)對(duì)日間手術(shù)預(yù)付費(fèi)流程的梳理和信息系統(tǒng)的實(shí)際應(yīng)用表明，對(duì)日間手術(shù)的患者實(shí)行預(yù)付費(fèi)支付方式，日間手術(shù)預(yù)交金管理系統(tǒng)的搭建和對(duì)住院登記系統(tǒng)的改造滿足日間手術(shù)信息化的需要，對(duì)醫(yī)院日間手術(shù)推進(jìn)工作提供有力保障。

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