MRI對乳腺癌腋窩淋巴結轉移的診斷價值

李華玲，彭紅芬，張東友，馬志娟

湖北省武漢市第一醫院 放射科，湖北 武漢 430022

引言

乳腺癌已成為威脅城市女性健康的第一大殺手[1]，判斷乳腺癌患者的淋巴結是否轉移對腫瘤的準確分期、手術及預后有著重要的臨床意義。磁共振成像憑借較高的軟組織分辨力，并能提供血流灌注及分子功能信息，在乳腺癌的術前診斷中發揮著越來越大的作用[2]。筆者總結分析了本院52例經手術病理證實的乳腺癌患者的淋巴結MRI特征，期望提高術前判斷淋巴結轉移與否的準確性。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本院乳腺外科2012年9月至2016年9月經手術病理證實的乳腺癌患者52例，均為女性，年齡27～72歲，平均年齡51.46歲。均為首診乳腺癌且未接受放化療，MRI檢查后一周內行腫塊切除并同側腋窩淋巴結清掃術。

1.2 設備

采用GE Signa HDxt 3.0 T磁共振儀，8通道乳腺相控陣線圈。

1.3 檢查方法

患者俯臥位，雙側乳腺置于乳腺線圈孔內，頭先進，自然呼吸。先行平掃，層厚4.0 mm，間距5 mm；STIR TR=8200 ms，TE=36.72 ms；T1WI TR=400 ms，TE=7.82 ms；DWI的EPI/SE=0，B=1000 s/mm2，TR=6378 ms，TE=69.8 ms。動態增強檢查：先掃蒙片，再使用高壓注射器經肘正中靜脈團注GD-DTPA，0.1 mmol/kg，注射完畢后10 mL生理鹽水沖管，行動態增強掃描AXI GR Vibrant TR=4.33 ms，TE=2.10 ms，共掃8期。

1.4 圖像后處理與數據測量

圖像自動傳輸至ADW 4.3工作站，利用Functiontool軟件測量乳腺病灶及同側腋窩淋巴結的表觀擴散系數（Apparent Diffusion Coefficient，ADC），繪制乳腺病灶及腋窩淋巴結的動態增強曲線，判斷曲線類型并測量最大信號強度、最大強化速率（Maximal Slope of Increase，MSI）、最大強化率（Signal Enhancement Ratio，SER）；興趣區10～30 mm2，放在腫塊或淋巴結實性部分，避開壞死、脂肪或淋巴結髓質。另外測量淋巴結長徑、短徑、最大截面積，計算長短徑比，對有統計學差異的參數繪制受試者工作曲線（Receiver Operating Characteristics，ROC）并計算曲線下面積。

所有數據由兩名主治以上醫師盲法測量，取平均值。淋巴結入組標準：T2WI及DWI均清晰顯示，T2WI短徑＞5 mm。手術前后與手術醫生共同閱片，標定轉移與非轉移淋巴結。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件，轉移組與非轉移組淋巴結長徑、短徑、長短徑比、ADC值及強化峰值、最大強化斜率等計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。乳腺癌WHO病理分級、時間—強度曲線（Time-Intensity Curve，TIC）曲線類型與淋巴結轉移的相關性采用Spearman分析。

2 結果

本組乳腺癌52例，共107枚淋巴結入組，其中轉移淋巴結46枚，見圖1和表1。

轉移組與非轉移組同側腋窩淋巴結的數目、長徑、短徑、最大截面積均有顯著差異（P＜0.05），但其長短徑比、ADC值、動態增強曲線類型、最大信號強度、最大強化速率和最大強化率均無顯著性差異（P＞0.05）。轉移組與非轉移組乳腺原發腫塊的最大徑、ADC值有顯著差異（P＜0.05），但腫塊的動態增強曲線類型、最大信號強度和最大強化率均無顯著性差異（P＞0.05）。轉移組腫塊與同側腋窩轉移淋巴結的動態曲線類型及最大信號強度無顯著相關性（P＞0.05），但其 ADC 值呈正相關（r=0.489，P＜0.05）。淋巴結轉移與否與乳腺腫塊的增強TIC曲線類型無關，而與其病理分級有關（表2）。

圖1 右乳浸潤性導管癌伴右腋窩淋巴結轉移（手術病理證實）

表1 乳腺癌患者52例病理分型及淋巴結轉移統計表（例）

3 討論

乳腺癌嚴重威脅著女性健康，乳腺癌根治術中的腋窩淋巴結清掃可能帶來上肢神經損傷、淋巴水腫等并發癥[3]，所以術前判斷腋窩淋巴結有無轉移對臨床準確分期、避免不必要的清掃及預后評估非常重要。

臨床上，常根據淋巴結增多增大，融合、邊緣模糊、淋巴結門消失等判斷為轉移淋巴結[4]，存在一定假陽性和假陰性率[5-6]。本組46枚轉移淋巴結中，29枚邊緣毛糙模糊（陽性率63%），11枚淋巴結有融合表現（陽性率24%），18枚觀察到淋巴結門消失（陽性率39%）。

本組資料中，淋巴結數目增多、長短徑增大、截面積增大、原發腫瘤較大及ADC值偏低，病理分級越高者更易于發生腋窩淋巴結轉移。其中，診斷效能由高到低分別是LN截面積、原發腫瘤ADC值、短徑、長徑、LN數目、原發腫瘤最大徑，但總體診斷效能偏低。

表2 乳腺癌同側腋窩淋巴結MR特征統計表

本研究轉移組同側腋窩淋巴結的數目、LN長徑、短徑、最大截面積均大于非轉移組，且有顯著性差異，與經驗及文獻一致[7]。轉移淋巴結長短徑比略低，但無統計學意義，與部分文獻[8]不符，因為多數是超聲文獻，B超多方位掃查，較易獲得準確的長短徑數據，而本研究基于軸位圖像，如果淋巴結長軸為非水平方向，則測量存在偏差，MR雖也可矢冠位成像，但考慮到實用和方便性，暫未深入研究。

本組轉移淋巴結ADC值較非轉移淋巴結略低，但無統計學差異，而多數文獻認為轉移淋巴結ADC值降低[9-11]，理論上轉移淋巴結因腫瘤細胞增殖、細胞密度增加、水分子擴散受限，ADC值降低[12]。筆者困惑之余反復測量還是如此，分析原因如下：① 本研究使用乳腺表面線圈，乳腺顯示清晰，但腋窩處于線圈邊緣，圖像信噪比稍差；② B值取值偏高，B值越高，對彌散越敏感，但信噪比越低；③ 相對于腫塊而言，淋巴結較小，存在部分容積效應，MR空間分辨率有限，常常難以清晰分辨小淋巴結的皮質和髓質，若興趣區內包含髓質脂肪，必然導致誤差；④ 受心臟搏動偽影干擾，左側腋窩淋巴結的成像質量下降。

值得注意的是，轉移組乳腺原發腫塊的ADC值顯著低于非轉移組，說明腫瘤細胞增殖更活躍、細胞更密集即腫塊ADC值偏低者更易發生淋巴結轉移，與常瑩等[13]、劉海芳等[14]報道的一致。本組若以約登指數最大時ADC值0.91×10-3mm2/s為判斷淋巴結轉移的界值，則敏感性78.6%，特異性68.7%，陽性預測值73.2%，陰性預測值80.1%。另外，轉移淋巴結的ADC值與原發腫塊的ADC值呈正相關，間接提示轉移淋巴結的ADC值可能減低，隨著MR設備的改善一定會有應用前景。陸皓等[15]用體部線圈加蓋乳腺表面線圈顯示腋窩淋巴結，取得了較滿意的效果。

淋巴結轉移與否與乳腺腫塊的TIC曲線類型無關，轉移與非轉移淋巴結的TIC曲線類型、最大信號強度和最大強化率也無顯著差異。有文獻認為淋巴結流出型曲線更傾向于轉移[16]，但本組多數淋巴結強化程度偏低，TIC曲線低平或呈鋸齒狀，只有少數轉移淋巴結強化較明顯，呈流出型曲線（圖1），但與非轉移淋巴結無統計學差異。有關轉移淋巴結的微血管及血流動力學有待進一步研究。

本研究的局限性，病例數偏少，未能按不同病理類型分類分析，組織成分不同，其ADC值及血流動力學特征可能存在差異。

總之，就本組資料而言，MR在判斷LN轉移方面價值不夠理想，但MR在乳腺癌的定位、定性及分期診斷中的價值不可替代，能活體探測組織分子結構和功能信息，有助于淋巴結轉移與否的判斷。隨著MR設備的改善，一定會有更好的應用前景。

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