兩種術式治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果分析

楊學穩，朱立波

(1.杭州市第三人民醫院，浙江 杭州 310009；2.杭州市第一人民醫院，浙江 杭州 310006)

剖宮產瘢痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy, CSP)是指絨毛種植于前次剖宮產瘢痕處并深入肌層，是剖宮產術后嚴重的遠期并發癥之一，可引起瘢痕妊娠處子宮穿孔、破裂，從而引起腹腔內大出血，嚴重者需切除子宮甚至危及患者生命[1]。隨著剖宮產率的升高及對該病認識的深入，CSP發病率及診斷率呈上升趨勢而受到廣泛關注。由于該病臨床表現多樣，臨床診治的經驗雖不斷積累，但迄今仍未形成公認的診療規范。本研究旨在探討刮宮術與經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術加子宮修補術治療CSP的療效，以期為臨床治療CSP提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年4月杭州市第三人民醫院婦產科收治的104例CSP患者為研究對象，CSP診斷標準[3]：(1)臨床表現。既往有剖宮產史，此次有停經、尿妊娠陽性或血β -HCG 升高、伴有或無腹痛、陰道出血；(2)超聲診斷標準[4]。子宮峽部瘢痕處妊娠囊回聲或混合性包塊；膀胱與孕囊之間子宮肌層受損變薄，甚至連續中斷；孕囊或包塊周圍血流豐富；(3)術中見子宮前壁峽部瘢痕部位有妊娠組織；(4)切除子宮下段病理標本可見絨毛滋養細胞或胎盤植入子宮瘢痕處。符合上述 3項及以上者均可診斷為CSP。所有患者均先行子宮動脈灌注栓塞治療，再結合B超檢查結果及臨床分型確立手術方式[4]，將其中接受刮宮術的63例患者列為對照組， 41例行經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術及子宮修補術作為觀察組。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 治療方法

子宮動脈灌注栓塞治療：選擇穿刺右側股動脈，在數字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)監視下行左側子宮動脈造影，在近分支處，注入稀釋的MTX45～95mg，用明膠海綿顆粒及新鮮明膠海綿條進行栓塞，直至分支無顯影。同法處理對側子宮動脈。

對照組：介入治療后一周內行B超引導下刮宮術。

觀察組：介入治療后一周內行經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術加子宮修補術。患者取膀胱截石位，充分暴露陰道和宮頸，生理鹽水局部浸潤注射水壓分離膀胱宮頸間隙至膀胱腹膜返折，打開腹膜，暴露子宮峽部，見瘢痕處呈紫藍色凸起，切開肌層，用卵圓鉗和刮匙刮出切口處胚胎組織，再將宮腔蛻膜刮干凈，修剪切口瘢痕組織后縫合子宮切口。

1.3 觀察指標

記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間，術后血β-HCG恢復至正常的時間。療效判斷標準[5]：有效：術后60d內子宮下段異常回聲消失，血清β-HCG 降至正常。無效：(1)術后60d內子宮下段包塊沒有消失或血清β-HCG未降至正常或出現下降后再次升高；(2)加用或改用其他治療方法。有效率=有效例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

所有數據采用SPSS17.0軟件進行統計分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術中出血量明顯低于對照組(P<0.05)，且術后血β-HCG恢復至正常的時間明顯短于對照組(P<0.05)；2組住院時間、治療有效率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療效果比較

3 討論

自 1978 年 Larsen JV 等首次報道 CSP 后，CSP 的診治日益受到婦產科醫師的重視。CSP發生率約占有剖宮產史婦女的1.15%，占有前次剖宮產史婦女異位妊娠的6.1%[6]。隨著我國二孩政策的放開，剖宮產率持續上升，CSP作為剖宮產術的遠期并發癥，其臨床發病率也呈現出明顯上升趨勢[7]。一方面，剖宮產率的居高不下以及輔助生殖技術的廣泛應用直接增加了 CSP 的發病率；另一方面，超聲和臨床醫師對 CSP 認識與重視程度的提高以及超聲和磁共振成像等輔助診斷技術的改進使許多既往可能被誤診的 CSP 患者得以確診。目前CSP沒有統一的治療指南，臨床治療方案多主張根據患者癥狀的嚴重程度、孕周大小、臨床類型、血β-HCG值和已有的診療經驗及技術來制定個體化的治療方案，以達到控制出血、清除妊娠組織、盡量保留生育能力的目的[8]。治療方式有：藥物保守治療和手術治療。(1)藥物治療。常用藥物為米非司酮和甲氨蝶呤，常單獨或聯合用藥治療，適用于孕周較小的患者。缺點是治療周期長，療效不確切，治療過程中有陰道出血增多或大出血的可能，治療失敗需轉手術治療。(2)手術治療。包括子宮動脈栓塞術、B超引導下清宮術，開腹或經腹腔鏡病灶切除，宮腔鏡下妊娠囊切除術，及子宮切除術等。由于病灶位于切口瘢痕處，瘢痕組織薄弱且缺乏收縮能力，斷裂的血管不能自然關閉等病理特點，單純B超引導下吸宮術，易引起致命性難控性大出血，甚至損傷膀胱。傳統開腹手術或經腹腔鏡子宮下段妊娠灶切除術，治療效果明確，易推廣，但創傷較大，患者住院時間和恢復時間較長。直接行清宮術一般很難清除瘢痕妊娠物，且容易發生子宮穿孔、膀胱損傷和大出血。子宮動脈灌注栓塞治療近年已被廣泛運用于治療CSP，具有微創、安全、治療成功率高等優點，并認為是惟一替代子宮切除的止血方法[9]。經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術是近年來興起的一種微創治療CSP手術方式，切除病灶同時行子宮修補術，降低再次發生子宮瘢痕妊娠的風險[10]。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量明顯低于對照組(P<0.05)，且術后血β-HCG恢復到正常的時間明顯短于對照組(P<0.05)，治療有效率較高。經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術加子宮修補術，通過人體自然的腔道進行手術，在直視下通過微創去除疤痕妊娠物，同時修補子宮疤痕缺損，可以防止再次發生CSP，手術時間較刮宮術長一些，這是可以接受和值得的，而2組的住院時間并無明顯差異。

綜上所述，子宮動脈灌輸栓塞治療后行經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術加子宮修補術具有出血少、術后恢復快、微創等優點，治療成功率高，在手術切除病灶同時修補子宮瘢痕缺損，降低了再次妊娠發生CSP的幾率。本組研究由于采用歷史對照，可能存在樣本偏倚，故本次研究結論有待今后擴大樣本量通過前瞻性隨機對照研究進一步論證。

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