分級診療下居民首診社區(qū)醫(yī)院的影響因素
——以紹興越城區(qū)為例

吳嬋君 王佳晨

(浙江樹人大學(xué) 管理學(xué)院，浙江 杭州 310015)

新醫(yī)改推行至今，醫(yī)療資源分配依舊嚴(yán)重不均勻，三級醫(yī)院門庭若市、基層二級醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象依然未得到改善。實(shí)現(xiàn)首診社區(qū)醫(yī)院，形成“小病進(jìn)社區(qū)，大病上醫(yī)院，康復(fù)進(jìn)社區(qū)”的醫(yī)療格局，對于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)更好的發(fā)展以及對民生的保障和改善具有重要意義。楊堅(jiān)等(2016)認(rèn)為，分級診療制度建設(shè)是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)改、建設(shè)中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容*楊堅(jiān)、盧珊、金晶等：《基于系統(tǒng)思想的分級診療分析》，《中國醫(yī)院管理》2016年第1期，第1-5頁。。本研究聚焦分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)、感知質(zhì)量以及感知價(jià)值對居民社區(qū)首診就診意愿的影響，提出“分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)、感知質(zhì)量—感知價(jià)值—就診意愿”的理論框架。2014年，紹興市政府出臺(tái)《分級診療試點(diǎn)工作實(shí)施方案(試行)的通告》，該市越城區(qū)先行啟動(dòng)分級診療試點(diǎn)工作。本研究以該區(qū)為樣本進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)，揭示分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)、感知質(zhì)量、感知價(jià)值對分級診療中社區(qū)首診就診意愿的內(nèi)在作用，并據(jù)此提出推進(jìn)分級診療改革、增加社區(qū)首診就診意愿的建議。

一、理論與假設(shè)

(一)分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)、感知質(zhì)量與就診意愿的關(guān)系

1.分級診療認(rèn)知對社區(qū)首診就診意愿的影響。Ajzen等(1980)認(rèn)為，消費(fèi)者的行為是由其所采取行為的購買意愿所決定的，而購買意愿是由消費(fèi)者的態(tài)度和主觀意念決定的*Ajzen,Fishbein M, Understanding Attitude and Predicting Social Behavior, Englewood Cliffs,1980,pp.147-153.。黃安婷(2017)認(rèn)為，品牌認(rèn)知對消費(fèi)者的消費(fèi)意愿有顯著的正向影響*黃安婷：《永春佛手茶品牌認(rèn)知對茶葉消費(fèi)者意愿的影響研究》，福建農(nóng)林大學(xué)2017年碩士學(xué)位論文。。基于此，本研究認(rèn)為，居民充分了解分級診療的內(nèi)容及相關(guān)政策后，會(huì)增強(qiáng)其選擇首診社區(qū)醫(yī)院的就診意愿。因此提出假設(shè)：

H1：分級診療認(rèn)知對社區(qū)首診的就診意愿有正向影響。

2.患者體驗(yàn)對社區(qū)首診就診意愿的影響。西方學(xué)者建議用“患者體驗(yàn)與滿意度調(diào)查”代替?zhèn)鹘y(tǒng)的患者滿意測量，彰顯患者體驗(yàn)對患者滿意不可忽略的作用*彭艷君、景奉杰：《服務(wù)中的顧客參與及其對顧客滿意的研究影響》，《經(jīng)濟(jì)管理》2008年第10期，第60-67頁。。從20世紀(jì) 90 年代開始，越來越多的研究表明，患者體驗(yàn)對患者滿意度有不可取代的正向影響作用。Pine等(1998)把體驗(yàn)描述為消費(fèi)者按照自己的個(gè)性參與某些活動(dòng)過程中所引起的舒適感*PineⅡB J, Gilmore J H,Welcome to the Experience Economy, Harvard Business Review,1998, No.4, pp.98-105.。筆者認(rèn)為，居民的患者體驗(yàn)有時(shí)會(huì)產(chǎn)生一種積極的感覺，這種感覺越強(qiáng)烈，選擇首診社區(qū)醫(yī)院的意愿也越強(qiáng)烈。因此提出假設(shè)：

H2：患者體驗(yàn)對社區(qū)首診的就診意愿有正向影響。

3.感知質(zhì)量對社區(qū)首診就診意愿的影響。王聞超(2016)認(rèn)為，感知差異化服務(wù)質(zhì)量對顧客滿意度存在正相關(guān)影響*王聞超：《差異化服務(wù)質(zhì)量感知對民宿再次消費(fèi)意愿的研究》，浙江工商大學(xué)2016年碩士學(xué)位論文。。石佳(2017)研究發(fā)現(xiàn)，服務(wù)質(zhì)量和消費(fèi)者購買意愿有強(qiáng)烈的相關(guān)性，服務(wù)質(zhì)量越高，顧客滿意度增加，且正向影響顧客的購買意向*石佳：《電子服務(wù)質(zhì)量對消費(fèi)者在線沖動(dòng)購買意愿影響研究》，華僑大學(xué)2017年碩士學(xué)位論文。。筆者認(rèn)為，感知質(zhì)量與就診意愿之間存在聯(lián)系，患者感知社區(qū)醫(yī)院就診質(zhì)量越好，越愿意去社區(qū)醫(yī)院就診。因此提出假設(shè)：

H3：感知質(zhì)量對社區(qū)首診的就診意愿有正向影響。

(二)分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)、感知質(zhì)量與感知價(jià)值的關(guān)系

1.分級診療認(rèn)知對感知價(jià)值的影響。彼得·德魯克(1954)提出，消費(fèi)者購買和消費(fèi)過程中絕不僅僅只關(guān)注產(chǎn)品本身，更重要的在于帶給消費(fèi)者的價(jià)值*Peter F D, The Practice of Management, Free Press,pp.95-102.。居民對分級診療認(rèn)知程度越深，越能感受到分級診療政策對緩解看病難問題以及形成有序就醫(yī)的基本格局的推動(dòng)作用，他們感受到在社區(qū)醫(yī)院就診的價(jià)值就越高。因此提出假設(shè)：

H4：分級診療認(rèn)知對感知價(jià)值有正向影響。

2.患者體驗(yàn)對感知價(jià)值的影響。Holbrook等(1982)認(rèn)為，消費(fèi)體驗(yàn)會(huì)引起如符號的、享樂的或美感的價(jià)值*Holbrook M B, Consumption Experience, Customer Value, and Subjective Personal Introspection: An Illustrative Photographic essay, Journal of Business Research,2006, No.6, pp.714-725.。歐霞等(2017)認(rèn)為，品牌體驗(yàn)被認(rèn)為是為公司和客戶創(chuàng)造價(jià)值的新杠桿*歐霞、張金海：《消費(fèi)前及購買中體驗(yàn)對感知價(jià)值的影響研究》，《新聞界》2017年第3期，第83-89頁。。顧客感知價(jià)值源于顧客的主觀判斷，并受到情境與偏好等因素的影響，所以顧客感知價(jià)值需要體驗(yàn)之后才會(huì)有更好的認(rèn)知。因此提出假設(shè)：

H5：患者體驗(yàn)對感知價(jià)值有正向影響。

3.感知質(zhì)量對感知價(jià)值的影響。葛美燕(2017)提出，案例地城市旅游公共服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施感知質(zhì)量對感知價(jià)值具有顯著正向影響*葛美燕：《世遺地旅游公共服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的感知質(zhì)量與感知價(jià)值的關(guān)系研究》，華僑大學(xué)2017年碩士學(xué)位論文。。吳林武(2017)認(rèn)為，高質(zhì)量的信息往往具有有理、有據(jù)和真實(shí)等特點(diǎn)，這些優(yōu)勢能使顧客得到一定的感知價(jià)值*吳林武：《探討網(wǎng)絡(luò)口碑質(zhì)量對顧客價(jià)值和購買意愿的影響》，《經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊》2017年第10期，第68-69頁。。再者，基于顧客滿意度指數(shù)基本模型(CSI)，發(fā)現(xiàn)感知質(zhì)量對感知價(jià)值存在正向影響作用*武文燕：《基于 ACSI 的醫(yī)院顧客滿意度指數(shù)模型的研究與應(yīng)用》，山西醫(yī)科大學(xué)2012年碩士學(xué)位論文。。因此提出假設(shè)：

H6：感知質(zhì)量對感知價(jià)值有正向影響。

(三)感知價(jià)值對社區(qū)首診就診意愿的影響

陳茜(2017)提出，顧客感知價(jià)值與購買意愿之間呈正向的相關(guān)關(guān)系，且感知價(jià)值越大，顧客的購買意愿越大*陳茜：《汽車融資租賃業(yè)務(wù)中消費(fèi)者感知價(jià)值對其購買意愿的影響的實(shí)證研究》，北京外國語大學(xué)2017年碩士學(xué)位論文。。劉艷(2017)認(rèn)為，社交網(wǎng)絡(luò)提供的價(jià)值越多，用戶越信任社交網(wǎng)絡(luò)，就越容易產(chǎn)生分享意愿*劉艷：《汽車融資租賃業(yè)務(wù)中消費(fèi)者社交網(wǎng)絡(luò)環(huán)境感知價(jià)值對用戶分享意愿的影響研究》，安徽大學(xué)2017年碩士學(xué)位論文。。歸納整理可以推斷，居民感受到在社區(qū)醫(yī)院就診的價(jià)值越高，選擇社區(qū)醫(yī)院首診的意愿也越大。因此提出假設(shè)：

H7：感知價(jià)值對社區(qū)首診的就診意愿有正向影響。

根據(jù)上述假設(shè)，本文構(gòu)建的理論模型如圖1所示。

圖1 理論模型

二、實(shí)證分析

(一)問卷設(shè)計(jì)、變量測量與樣本說明

問卷內(nèi)容包括被調(diào)查者的基本信息和基本狀況、測量變量兩個(gè)部分，每個(gè)測量項(xiàng)目反映不同方向，以確保本研究具有切實(shí)意義。測量項(xiàng)目的語句設(shè)計(jì)通俗易懂，避免被測量者產(chǎn)生誤解。在內(nèi)容方面，結(jié)合分級診療的特點(diǎn)并借鑒各種研究成果，為本研究提供真實(shí)可靠的基礎(chǔ)。

將顧客滿意度模型與感知價(jià)值模型相結(jié)合，設(shè)計(jì)李克特量表，包括分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)、感知質(zhì)量、感知價(jià)值和社區(qū)首診的就診意愿五個(gè)部分，量表分為五級，從低到高表示符合程度的遞增。其中感知質(zhì)量通過環(huán)境質(zhì)量、人際質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量和管理質(zhì)量四個(gè)維度來測量，患者體驗(yàn)通過感官體驗(yàn)、情感體驗(yàn)和行為體驗(yàn)三個(gè)維度測量。量表中的測量變量及數(shù)量如表1 所示。

本研究選取紹興市越城區(qū)年滿 18 周歲以上的常住人口為問卷發(fā)放對象，調(diào)查范圍覆蓋越城區(qū)20個(gè)居民區(qū)，共發(fā)放問卷556 份，回收488份，有效問卷回收率為87.77%。

表1 各變量的因子分析結(jié)果與Crobach’s α系數(shù)

續(xù)表1

(二)信度效度分析

本研究信度分析的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.967，在0.7以上，屬于很可信的范圍。由此可以認(rèn)為，數(shù)據(jù)有較高的質(zhì)量，問卷設(shè)計(jì)具有較好的構(gòu)架，得出的調(diào)查結(jié)果具有真實(shí)性和適用性。

在效度分析上，本文對分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)和感知質(zhì)量進(jìn)行因子分析，樣本充足度的 KMO 值為 0.917，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為67.827%。因子分析結(jié)果表明，分級診療認(rèn)知、感知質(zhì)量、感知價(jià)值、患者體驗(yàn)和就診意愿都能較好地解釋各個(gè)變量，說明問卷具有較好的有效性。

(三)方差分析

本文通過單因素方差分析揭示樣本不同基本特征在分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)、感知質(zhì)量、感知價(jià)值和社區(qū)首診就診意愿上是否具有顯著性差異(見表2)，結(jié)果顯示：在分級診療認(rèn)知上，到最近大醫(yī)院的時(shí)間、附近社區(qū)醫(yī)院分布、在大醫(yī)院排隊(duì)時(shí)間和到大醫(yī)院方便程度有顯著差異；不同職業(yè)在患者體驗(yàn)上有顯著差異；不同年齡、婚姻狀況以及職業(yè)在感知質(zhì)量上有顯著差異；到大醫(yī)院的時(shí)間在感知價(jià)值上有顯著差異；不同月收入在社區(qū)首診就診意愿上有顯著差異。

(四)模型驗(yàn)證

模型1以就診意愿為因變量，只加入分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)以及感知質(zhì)量三個(gè)自變量。結(jié)果顯示，回歸方程F值顯著，這三個(gè)自變量對居民社區(qū)首診的就診意愿影響的回歸系數(shù)在p=0.001 的水平上均非常顯著，p值均為 0(p<0.001)，回歸系數(shù)均大于 0，說明分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)和感知質(zhì)量對居民社區(qū)首診的就診意愿均具有顯著的正向影響作用，模型解釋率達(dá)55.8%，H1、H2、H3 得到支持。且患者體驗(yàn)對居民就診意愿的影響較大，分級診療認(rèn)知對居民就診意愿的影響較小。

表2 單因素方差分析顯著性P值表

注：總樣本量N=488；*表示在p<0.05水平上顯著； **表示在p<0.01水平上顯著； ***表示在p<0.001水平上顯著。

模型2以感知價(jià)值為因變量，只加入分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)以及感知質(zhì)量三個(gè)自變量。從中可以看出回歸方程F值顯著，這三個(gè)自變量對感知價(jià)值影響的回歸系數(shù)在p=0.001的水平上均非常顯著，p值均為 0(p<0.001)，回歸系數(shù)均大于 0，說明分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)、感知質(zhì)量對感知價(jià)值均具有顯著的正向影響作用，模型解釋率達(dá)57.2%，H4、H5、H6 得到支持。且患者體驗(yàn)對感知價(jià)值的影響最大，感知質(zhì)量對感知價(jià)值的影響最小。

橫道圖（Gantt Chart）也稱為甘特圖，是以圖示的方式在流水施工原理的基礎(chǔ)上通過活動(dòng)列表和時(shí)間刻度，用于編制施工項(xiàng)目，形象地表示出任何特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間，即進(jìn)度計(jì)劃。橫道圖有三個(gè)重要的參數(shù)：工藝、空間和時(shí)間、它是美國人甘特在20世紀(jì)20年代率先提出的以利用圖表的形式直觀清晰的表達(dá)施工流程與其在時(shí)間上的變化關(guān)系。

模型3在模型1的基礎(chǔ)上，加入中介變量感知價(jià)值。從中可以看出回歸方程F值顯著，分級診療認(rèn)知對就診意愿影響的回歸系數(shù)在p=0.01 的水平上顯著相關(guān)，患者體驗(yàn)、感知質(zhì)量和感知價(jià)值對就診意愿影響的回歸系數(shù)在p=0.001 的水平上顯著相關(guān)，p值均為 0(p<0.001)，回歸系數(shù)均大于0，說明分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)、感知質(zhì)量和感知價(jià)值對就診意愿均具有顯著的正向影響作用，模型解釋率達(dá)61.1%。且感知價(jià)值對就診意愿的影響最大，分級診療認(rèn)知對居民就診意愿的影響最小。

具體歸納結(jié)果如表3所示。

表3 多元線性回歸分析結(jié)果

注：總樣本量N=488；*表示在p<0.05水平上顯著； **表示在p<0.01水平上顯著； ***表示在p<0.001水平上顯著。

三、結(jié)論與建議

(一)研究結(jié)論

通過分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)、感知質(zhì)量、感知價(jià)值對分級診療中社區(qū)首診意愿作用的研究，得出分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)和感知質(zhì)量對居民的感知價(jià)值和就診意愿具有正向影響，且影響程度不同，感知價(jià)值具有部分中介作用，性別、年齡、婚姻、受教育程度、職業(yè)、月收入、半年去小醫(yī)院次數(shù)、到大醫(yī)院時(shí)間、附近社區(qū)醫(yī)院分布、大醫(yī)院排隊(duì)時(shí)間以及到大醫(yī)院方便程度，對分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)、感知質(zhì)量、感知價(jià)值與就診意愿分別具有不同程度的影響。結(jié)論有三。

1.分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)和感知質(zhì)量均對感知價(jià)值和就診意愿有正向影響。分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)和感知質(zhì)量均對感知價(jià)值有正向的影響，且三者對社區(qū)首診的就診意愿也都有顯著正向作用。患者體驗(yàn)對感知價(jià)值的影響最大，感知質(zhì)量對感知價(jià)值的影響最小；患者體驗(yàn)對居民就診意愿的影響較大，分級診療認(rèn)知對居民就診意愿的影響較小。

2.感知價(jià)值具有中介變量作用。感知價(jià)值在分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)以及感知質(zhì)量對社區(qū)首診就診意愿的影響中都具有部分中介的作用。在加入中介變量后，感知價(jià)值對就診意愿的影響最大，分級診療認(rèn)知對就診意愿的影響最小。

3.到大醫(yī)院的便利性和樣本的基本特征也是顯著影響因素。到最近大醫(yī)院的時(shí)間、附近社區(qū)醫(yī)院分布、在大醫(yī)院排隊(duì)時(shí)間和到大醫(yī)院方便程度對分級診療認(rèn)知有顯著影響；職業(yè)對患者體驗(yàn)有顯著影響；年齡、婚姻以及職業(yè)對感知質(zhì)量有顯著影響；到達(dá)大醫(yī)院時(shí)間對感知價(jià)值有顯著影響；月收入對社區(qū)首診的就診意愿有顯著影響。

(二)建議

根據(jù)上述研究，社區(qū)首診的有效進(jìn)行需要政府與社區(qū)醫(yī)院的共同配合。因此，本文從提升居民的分級診療認(rèn)知、患者體驗(yàn)、感知質(zhì)量和感知價(jià)值四個(gè)方面出發(fā)，分別從政府和社區(qū)醫(yī)院兩個(gè)層面給出具體的建議。

第一，加強(qiáng)對分級診療的宣傳力度。通過開展多種多樣的宣傳教育，提高社會(huì)各階層對分級診療重要性的認(rèn)識。尤其在農(nóng)村或者西部等信息滯后的地區(qū)，還可以通過舉辦免費(fèi)的分級診療課程進(jìn)行宣傳，以提高居民對分級診療的認(rèn)知程度。

第二，支持基層醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)。一方面，加大對社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源投入，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件條件；另一方面，通過拉開社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院之間的報(bào)銷差距，適當(dāng)拉開社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院的就醫(yī)費(fèi)用，從而讓患者選擇去社區(qū)醫(yī)院治療。

第三，出臺(tái)吸引人才的有關(guān)政策。政府在引導(dǎo)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的過程中，要出臺(tái)一些吸引醫(yī)護(hù)人才的政策，增加全科醫(yī)生的數(shù)量，并提升社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平。

第四，社區(qū)基層醫(yī)療的資源下沉。政府應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)政策，通過大醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一對一的教學(xué)，加強(qiáng)聯(lián)系，以大醫(yī)院醫(yī)生輪流坐診社區(qū)醫(yī)院、定期組織開展交流研討等方式，確保大醫(yī)院管理、技術(shù)和人才等優(yōu)質(zhì)資源的下沉。

2.社區(qū)醫(yī)院層面。主要有以下兩個(gè)方面。

第一，完善醫(yī)院內(nèi)部制度。社區(qū)醫(yī)院須規(guī)范內(nèi)部整體醫(yī)療秩序，制定嚴(yán)格的規(guī)章制度。對醫(yī)護(hù)人員的儀態(tài)作出明確規(guī)定，對醫(yī)護(hù)人員的著裝進(jìn)行統(tǒng)一定制；保證醫(yī)院內(nèi)部整潔的就醫(yī)環(huán)境；確保各部門和人員權(quán)責(zé)分明，并增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的協(xié)作與交流。

第二，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的教育。定期開展對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平和素質(zhì)，提高醫(yī)護(hù)人員的溝通能力，教導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員尊重患者，滿足患者的身心需求。